Эпидуроскопия — диагностика, лечение и спасение от боли

В малоинвазивной спинальной нейрохирургии часто производятся процедуры с проникновением в эпидуральное пространство спинномозгового канала. Такая необходимость возникает для проведения анестезии перед некоторыми операциями: на головном и спинном мозге, эндопротезировании, ЧМТ, переломах конечностей и т. д. Также эпидуральное пространство используется для проведения обследований спинного мозга и позвоночника, консервативного или хирургического лечения с применением эндоскопической системы — эпидуроскопии. Особенно важной становится эпидуроскопия при невыносимых болях в спине, с которыми невозможно справиться обычными методами.

Эпидуральное пространство

Спинной мозг имеет многослойное строение. Рисунок ниже наглядно показывает все оболочки и промежуточные слои мозга.

Что такое эпидуральное пространство

Эпидуральное пространство
Спинномозговой канал: 1. Спинной мозг. 2. Мягкая мозговая оболочка. 3. Субарахноидальная перегородка. 4. Паутинная оболочка. 5. Субдуральное пространство. 6. Твердая мозговая оболочка. 7. Эпидуральное пространство. 8.Позвонок. 9. Желтая связка. 10.Трабекула. 11. Субарахноидальное пространство.

Эпидуральное пространство (ЭП) — это часть спинномозгового канала, простирающаяся от foramen occipitale magnum (большого затылочного отверстия) вплоть до hiatus sacralis (крестцовой щели), ограниченная твердой мозговой оболочкой, надкостницей позвонков, связками, выстилающими стены позвоночного канала, а также венами и нервами.

Конкретно ЭП ограничено:

  • спереди — задней продольной связкой (ligamentum longitudinale posterior);
  • сзади — желтой связкой (ligamentum flavum);
  • сбоку — нервами и венами, выходящими в фораминальное отверстие;
  • в крестцово-копчиковом отделе эпидуральное пространство ограничивается крестцово-копчиковой связкой (lig. Sacrococcygeum).

Содержимое ЭП:

  • жировая клетчатка;
  • кровеносные и лимфатические сосуды и нервы;
  • соединительные ткани.

Когда показана эпидуроскопия

Диагностика

В диагностике этот метод применяют:

  • для определения причины непонятных болевых или неврологических симптомов;
  • разработки плана возможного радикального вмешательства.

Лечебные показания

По каждому случаю, без серьезных оснований эту достаточно сложную и для врача, и для пациента процедуру не проводят. Она относится к разряду операций, поэтому эпидуроскопии должны предшествовать:

  • результаты спондилографии, КТ или МРТ;
  • выявление, в том числе и при помощи лабораторных анализов, возможных противопоказаний к эпидуроскопии;
  • проверка медицинских препаратов, используемых для эпидурального введения.

Эпидуроскопия показана:

  1. При хронической радикулопатии или фантомных болях (боль, которая остается после удаления какого-либо органа или конечности):
    • в этих целях применяют выборочное подведение лекарства в ЭП на уровне соответствующего спинномозгового сегмента — чаще используют стероидные противовоспалительные средства.
  2. Выраженном болевом синдроме, например, после ламинэктомии — операции по удалению межпозвоночной грыжи, или при сложном переломе:
    • в первые дни после операции возможно введение в ЭП наркотических анальгетиков.
  3. Опухолях и метастазах в позвоночник на последних стадиях:
    • для обезболивания в ЭП вводится катетер для подвода наркотических опиумных препаратов к патологическому сегменту.
  4. Адгезиолисе — операции по удалению спаек при послеоперационном рубцово-спаечном эпидурите. К такому вмешательству приходится прибегать очень часто.
  5. Спинальном арахноидите.
  6. Неврологических патологиях и миопатии, сопровождаемых двигательными нарушениями и расстройствами функций органов:
    • болезнь Паркинсона;
    • парез или паралич, вызванный неврологическими и спинномозговыми нарушениями;
    • дисфункции мочевого пузыря и прямой кишки;
    • хронические спазмы и боли.

Неврологические проблемы и миопатия лечатся путем электромиостимуляции спинного мозга имплантацией в эпидуральное пространство электродного SCS — стимулятора.

Эпидуральное пространство позвоночника
На рентгене красной стрелкой отмечено место спайки эпидурального содержимого с твердой оболочкой спинного мозга

Кому нельзя проводить эпидуроскопию

У этой процедуры есть противопоказания:

  • Нарушения свертываемости крови как природные, так и вызванные приемом антикоагулянтов.
  • Повреждения кожных покровов (например, при геморрагическом диатезе).
  • Инфекционные местные процессы, протекающие вблизи от места введения эндоскопа.
  • Сопутствующие инфекционные болезни (грипп, ОРВИ, паротит, краснуха, ветрянка, ангина и т. д.)

Методика проведения эпидуроскопии

Подготовка к эпидуроскопиии

Эта операция требует подготовки — комбинированного обезболивания:

  • местная анестезия + внутривенное введение обезболивающего препарата сверхкороткого времени действия.

Эти меры нужны для постоянного наблюдения за неврологическим состоянием больного на протяжении все процедуры.

При необходимости производится премедикативное введение антибиотиков.

Операция проходит в стационаре.

После эпидуроскопии необходимо соблюдать покой и лежать два-три часа.

Выписка из больницы производится обычно через три дня.

Типы эпидуроскопии

Эпидуроскопия выполняется в основном задним способом двумя вариантами:

  • в первом (медианном) эндоскоп вводится в поясничном отделе;
  • во втором (сакральном) — крестцово-копчиковом.

В обеих вариантах головной и ножной концы операционного стола опускаются, и на стол в положении лежа на животе помещается пациент.

(Для проведения предоперационной эпидуральной анестезии больной укладывается на бок).

Операционная кожная поверхность обрабатывается антисептиками, а в рабочую область прокола вводят анестетик.
Эпидуральное пространство
Эпидуроскоп имеет несколько каналов:

  • основной (для введения катетера);
  • оптический (для введения микрокамеры);
  • рабочий (для подачи физиологического раствора NaCl).

Медианная эндоскопия

  • На уровне позвонков l3 — l4 производится пункция иглой 14G.
  • Через иглу в ЭП вводится гибкая трубка эндоскопа с катетером на дистальном конце.
  • Осуществляется рентген-контроль за местоположением конца эндоскопа.

Сакральная эндоскопия

Операция проводится по методике Сельдингера:Адгезиолис грижі

  • При помощи рентгена определяется положение крестцово-копчиковой связки и крестцовой щели.
  • В установленную точку вводится игла 17G или 14G.
  • Затем можно прибегнуть к гид-игле 0,9 мм, под контролем рентгена введя ее в эпидуральное пространство.
  • Через гид-иглу вводится катетер, а сама игла вынимается.

Зачем нужна подача физраствора

Для обеспечения хорошего визуального контроля и продвижения эндоскопической трубки в рабочий канал эндоскопа постоянно нагнетается раствор NaCl, что позволяет хорошо рассмотреть содержимое эпидурального пространства, а также все патологии:

  • фиброз, опухоли, спайки, деформации эпидурального пространства;
  • воспалительный процессы;
  • патологии связок и т. д.

Сущность адгезиолиса: при помощи физраствора, подаваемого под давлением в эпидуральное пространство, происходит отделение мозговой оболочки и разрушение эпидуральных спаек.

Как лучше проводить эпидуроскопию

Эпидуроскопия наиболее удачно проходит в поясничном отделе, однако продвижение эндоскопа возможно вплоть до шейного отдела:

  • В поясничном отделе эндоскоп лучше продвигается в переднем отделе ЭП.
  • В заднем отделе из-за его анатомических особенностей (распространении эпидуральной клетчатки под желтой связкой на пластины позвонков) движение эндоскопа может быть затруднительным.
  • В грудном отделе, несмотря на его узость, ЭП непрерывно, и эндоскоп обычно продвигается беспрепятственно.

Если необходимо быстрое попадание лекарства в головной мозг и сердце, органы грудной и брюшной полости, селективный подвод лекарства в эпидуральное пространство лучше проводить на уровне позвонков T10 — L2, так как здесь находится своего рода магистральный сосудистый перекресток — венозное сплетение, вены которого сообщаются:

  • с синусами головного мозга;
  • грудными и брюшными венами;
  • подвздошными венами.

Не забывайте, что эпидуральная эндоскопия относится именно к малоинвазивным нейрохирургическим операциям, а значит ее способен провести только квалифицированный нейрохирург.

В то же время эпидуральную анестезию должен уметь делать любой анестезиолог даже в пренатальных центрах.

Безболезненные роды при помощи эпидуральной анестезии — стоит ли к ним прибегать? Но об этом — в одной из следующих статей.

Видео: Правильная постановка катетера в эпидуральное пространство.

Эпидуральное пространство позвоночника