Эпидуроскопия – диагностика, лечение и спасение от боли

В малоинвазивной спинальной нейрохирургии часто производятся процедуры с проникновением в эпидуральное пространство спинномозгового канала. Такая необходимость возникает для проведения анестезии перед некоторыми операциями: на головном и спинном мозге, эндопротезировании, ЧМТ, переломах конечностей и т.д. Также эпидуральное пространство используется для проведения обследований спинного мозга и позвоночника, консервативного или хирургического лечения с применением эндоскопической системы — эпидуроскопии. Особенно важной становится эпидуроскопия при невыносимых болях в спине, с которыми невозможно справиться обычными методами.

Адгезиолис грижі

Спинной мозг имеет многослойное строение. Рисунок ниже наглядно показывает все оболочки и промежуточные слои мозга.

Что такое эпидуральное пространство

Эпидуральное пространство позвоночника
Спинномозговой канал: 1.Спинной мозг. 2.Мягкая мозговая оболочка. 3.Субарахноидальная перегородка. 4.Паутинная оболочка. 5.Субдуральное пространство. 6.Твердая мозговая оболочка. 7.Эпидуральное пространство. 8.Позвонок. 9.Желтая связка. 10.Трабекула. 11.Субарахноидальное пространство.

Эпидуральное пространство (ЭП) – это часть спинномозгового канала, простирающаяся от foramen occipitale magnum (большого затылочного отверстия) вплоть до hiatus sacralis (крестцовой щели), ограниченная твердой мозговой оболочкой, надкостницей позвонков, связками, выстилающими стены позвоночного канала, а также венами и нервами.

Конкретно ЭП ограничено:

  • спереди – задней продольной связкой (ligamentum longitudinale posterior);
  • сзади – желтой связкой (ligamentum flavum);
  • сбоку – нервами и венами, выходящими в фораминальное отверстие;
  • в крестцово-копчиковом отделе эпидуральное пространство ограничивается крестцово-копчиковой связкой (lig. Sacrococcygeum).

Содержимое ЭП:

  • жировая клетчатка;
  • кровеносные и лимфатические сосуды и нервы;
  • соединительные ткани.

Когда показана эпидуроскопия

Диагностика

В диагностике этот метод применяют:

  • для определения причины непонятных болевых или неврологических симптомов;
  • разработки плана возможного радикального вмешательства.

Лечебные показания

По каждому случаю, без серьезных оснований эту достаточно сложную и для врача, и для пациента процедуру не проводят. Она относится к разряду операций, поэтому эпидуроскопии должны предшествовать:

  • результаты спондилографии, КТ или МРТ;
  • выявление, в том числе и при помощи лабораторных анализов, возможных противопоказаний к эпидуроскопии;
  • проверка медицинских препаратов, используемых для эпидурального введения.

Эпидуроскопия показана:

  1. При хронической радикулопатии или фантомных болях (боль, которая остается после удаления какого-либо органа или конечности):
    • в этих целях применяют выборочное подведение лекарства в ЭП на уровне соответствующего спинномозгового сегмента – чаще используют стероидные противовоспалительные средства.
  2. Выраженном болевом синдроме, например, после ламинэктомии – операции по удалению межпозвоночной грыжи, или при сложном переломе:
    • в первые дни после операции возможно введение в ЭП наркотических анальгетиков.
  3. Опухолях и метастазах в позвоночник на последних стадиях:
    • для обезболивания в ЭП вводится катетер для подвода наркотических опиумных препаратов к патологическому сегменту.
  4. Адгезиолисе – операции по удалению спаек при послеоперационном рубцово-спаечном эпидурите. К такому вмешательству приходится прибегать очень часто.
  5. Спинальном арахноидите.
  6. Неврологических патологиях и миопатии, сопровождаемых двигательными нарушениями и расстройствами функций органов:
    • болезнь Паркинсона;
    • парез или паралич, вызванный неврологическими и спинномозговыми нарушениями;
    • дисфункции мочевого пузыря и прямой кишки;
    • хронические спазмы и боли.

Неврологические проблемы и миопатия лечатся путем электромиостимуляции спинного мозга имплантацией в эпидуральное пространство электродного SCS – стимулятора.

Адгезиолис грижі
На рентгене красной стрелкой отмечено место спайки эпидурального содержимого с твердой оболочкой спинного мозга

Кому нельзя проводить эпидуроскопию

У этой процедуры есть противопоказания:

  • Нарушения свертываемости крови как природные, так и вызванные приемом антикоагулянтов.
  • Повреждения кожных покровов (например, при геморрагическом диатезе).
  • Инфекционные местные процессы, протекающие вблизи от места введения эндоскопа.
  • Сопутствующие инфекционные болезни (грипп, ОРВИ, паротит, краснуха, ветрянка, ангина и т.д.)

Методика проведения эпидуроскопии

Подготовка к эпидуроскопиии

Эта операция требует подготовки – комбинированного обезболивания:

  • местная анестезия + внутривенное введение обезболивающего препарата сверхкороткого времени действия.

Эти меры нужны для постоянного наблюдения за неврологическим состоянием больного на протяжении все процедуры.

При необходимости производится премедикативное введение антибиотиков.

Операция проходит в стационаре.

После эпидуроскопии необходимо соблюдать покой и лежать два-три часа.

Выписка из больницы производится обычно через три дня.

Типы эпидуроскопии

Эпидуроскопия выполняется в основном задним способом двумя вариантами:

  • в первом (медианном) эндоскоп вводится в поясничном отделе;
  • во втором (сакральном) – крестцово-копчиковом.

В обеих вариантах головной и ножной концы операционного стола опускаются, и на стол в положении лежа на животе помещается пациент.

(Для проведения предоперационной эпидуральной анестезии больной укладывается на бок).

Операционная кожная поверхность обрабатывается антисептиками, а в рабочую область прокола вводят анестетик.
Эпидуральное пространство позвоночника
Эпидуроскоп имеет несколько каналов:

  • основной (для введения катетера);
  • оптический (для введения микрокамеры);
  • рабочий (для подачи физиологического раствора NaCl).

Медианная эндоскопия

  • На уровне позвонков l3 – l4 производится пункция иглой 14G.
  • Через иглу в ЭП вводится гибкая трубка эндоскопа с катетером на дистальном конце.
  • Осуществляется рентген-контроль за местоположением конца эндоскопа.

Сакральная эндоскопия

Операция проводится по методике Сельдингера:Адгезиолис грижі

  • При помощи рентгена определяется положение крестцово-копчиковой связки и крестцовой щели.
  • В установленную точку вводится игла 17G или 14G.
  • Затем можно прибегнуть к гид-игле 0,9 мм, под контролем рентгена введя ее в эпидуральное пространство.
  • Через гид-иглу вводится катетер, а сама игла вынимается.

Зачем нужна подача физраствора

Для обеспечения хорошего визуального контроля и продвижения эндоскопической трубки в рабочий канал эндоскопа постоянно нагнетается раствор NaCl, что позволяет хорошо рассмотреть содержимое эпидурального пространства, а также все патологии:

  • фиброз, опухоли, спайки, деформации эпидурального пространства;
  • воспалительный процессы;
  • патологии связок и т.д.

Сущность адгезиолиса: при помощи физраствора, подаваемого под давлением в эпидуральное пространство, происходит отделение мозговой оболочки и разрушение эпидуральных спаек.

Как лучше проводить эпидуроскопию

Эпидуроскопия наиболее удачно проходит в поясничном отделе, однако продвижение эндоскопа возможно вплоть до шейного отдела:

  • В поясничном отделе эндоскоп лучше продвигается в переднем отделе ЭП.
  • В заднем отделе из-за его анатомических особенностей (распространении эпидуральной клетчатки под желтой связкой на пластины позвонков) движение эндоскопа может быть затруднительным.
  • В грудном отделе, несмотря на его узость, ЭП непрерывно, и эндоскоп обычно продвигается беспрепятственно.

Если необходимо быстрое попадание лекарства в головной мозг и сердце, органы грудной и брюшной полости, селективный подвод лекарства в эпидуральное пространство лучше проводить на уровне позвонков T10 – L2, так как здесь находится своего рода магистральный сосудистый перекресток — венозное сплетение, вены которого сообщаются:

  • с синусами головного мозга;
  • грудными и брюшными венами;
  • подвздошными венами.

Не забывайте, что эпидуральная эндоскопия относится именно к малоинвазивным нейрохирургическим операциям, а значит ее способен провести только квалифицированный нейрохирург.

В то же время эпидуральную анестезию должен уметь делать любой анестезиолог даже в пренатальных центрах.

Безболезненные роды при помощи эпидуральной анестезии – стоит ли к ним прибегать? Но об этом – в одной из следующих статей.

Видео: Правильная постановка катетера в эпидуральное пространство.