При полных костных переломах возникает в основном три проблемы:
- Как правильно совместить все отломки, вернув их в первоначальное положение.
- Как сделать так, чтобы отломки не смещались при нагрузках на травмированную область.
- Как обеспечить быстро сращение всех поврежденных костных и мягких тканей.
Восстановление статус-кво (исходной анатомической диспозиции) костных фрагментов называется репозицией. При простых переломах и переломах средней тяжести удается в большинстве случаев ограничиться закрытой репозицией, то есть без вскрытия зоны перелома, после чего проводится гипсовая иммобилизация. Но порой характер травмы такой (например, много отломков и есть смещения), что требуется открытый доступ к области повреждения и более надежная фиксация фрагментов (фиксацию в ряде случаев можно осуществить и используя метод закрытой репозиции). И тогда производится хирургическая операция под названием «остеосинтез».
Что такое остеосинтез?
Остеосинтезом в хирургии называют метод репозиции (открытой или закрытой), при котором все костные фрагменты фиксируются при помощи металлических конструкций (штифтов, винтов, спиц, стержней, гвоздей и др.) или с использованием современных технологий (например, одна из них — это ультразвуковой остеосинтез).
Сегодня в травматическую медицину буквально вдохнули новую жизнь, и многие стандартные подходы претерпевают изменения. Так, до недавнего времени единственно надежным способом лечения перелома шейки бедра у пожилых людей, преодолевших 65-летний рубеж, считали эндопротезирование (однополярное или тотальное) тазобедренного сустава. Но эта операция выполняется у возрастных пациентов, в основном, цементным способом (то есть части протеза приклеиваются к кости особым полимерным клеем), что не обеспечивает 100%-ю надежность эндопротеза и приводит его к преждевременному расшатыванию и необходимости ревизионной операции. А ведь эндопротезирование очень дорого, и не по карману пожилым людям, у которых нет гражданства и страхового полиса принявшей их страны. Остеосинтез сегодня при переломах шейки бедра вполне успешно используется у тех больных, у которых нет позднего коксартроза.
На рисунке: Операция остеосинтез при переломе шейки бедра.
Остеосинтез на заре своего становления, тоже часто приводил к осложнениям:
- в месте крепления металла в кости мог развиться воспалительный инфекционный процесс;
- конструкции вступали в реакцию с окружающими тканями, окислялись и повреждались;
- иногда наблюдалась реакция отторжения.
Но сегодня в медицине используются новые материалы (например, титановые сплавы), прочные, практически не вступающие в биохимические реакции, максимально совместимые с человеческими тканями.
Показания остеосинтеза
К этому способу лечения переломов обращаются при сложных или застарелых, неправильно сросшихся переломах. Абсолютными показаниями к остеосинтезу, то есть без учета всяких «а если…», являются такие ситуации:
- Хирург видит, на основании рентгена, что этот перелом без операции не срастется или срастется неправильно.
- Особенно часто возникает такая ситуация при многооскольчатых переломах трубчатых костей, а также при суставных переломах, сопровождаемых повреждением суставной поверхности.
- Отломки своими краями могут повредить сосуды и нервы, кожные и мышечные волокна.
Относительными показаниями к остеосинтезу, то есть не требующими непременно такой операции, являются:
- невозможность осуществления закрытой репозиции;
- нестабильные переломы трубчатых и плоских костей;
- замедленный остеогенез;
- деформации конечностей, лица и черепа;
- челюстные переломы.
Противопоказания к остеосинтезу
Противопоказаниями к остеосинтезу являются:
- Неоперабельное состояние (сердечные заболевания, гипертония, анемия, ослабленный иммунитет
и т. д. ). - Переломы, осложненные прямым попаданием инфекции.
- Наличие инфекционных и асептических процессов (туберкулез кости, остеомиелит, сифилис, остеонекроз
и т. д. ). - Тяжелые болезни органов и сосудов.
- Эпилепсия, ДЦП и другие заболевания ЦНС с судорожной симптоматикой.
- Остеопороз поздней стадии (50% и выше потери костной массы).
Виды остеосинтеза
Классификация способов остеосинтеза проводится по времени его осуществления и методу введения крепежных элементов — фиксаторов.
Остеосинтез первичный и отстроченный
- Первичный остеосинтез — операция, проведенная сразу после перелома, если ей не предшествовало никакое иное хирургическое вмешательство. Рекомендуется при переломах со смещением, многооскольчатых и косых, для больных без серьезных сопутствующих заболеваний и противопоказаний. Обеспечивает высокий результат и быстрое восстановление.
- Отсроченный остеосинтез — проводится через какой-то период после травмы. Основание для отсрочки может быть тяжелое состояние больного. Также к отсроченному остеосинтезу прибегают при неудачном предшествующем лечении, повторных смещениях. Результативность операции зависит от объема вмешательства, физического статуса больного и других факторов.
Остеосинтез наружный и погружной
Наружный аппаратный чрескостный остеосинтез
С этой методикой мы уже сталкивались на примере аппарата Илизарова.
При этом способе не производится операционного надреза: костные фрагменты вначале репонируют, а затем скрепляют спицами или гвоздями, проведенными снаружи через кость в поперечном направлении.
Метод может сочетаться с предварительно проведенной остеотомией, не требует гипсовой иммобилизации, позволяет больному ходить, опираясь на больную ногу. Он может обеспечить качественное сращение с аккуратным костным швом: отломки вначале разводят, используя дистракционный режим, а затем, когда сформирована костная мозоль сближают и создают в зоне перелома компрессию для упрочнения шва.
Помимо ДКА Илизарова, существуют также аппараты Волкова-Оганесяна шарнирного типа, Обухова, Гудушуари и др.
Чрескостный остеосинтез используют:
- при переломах конечностей;
- травмах сустава;
- вальгусной-варусной деформации ног;
- удлинении конечностей;
- в челюстно-лицевой медицине (при врожденных и приобретенных дефектах лица и черепа).
Погружной остеосинтез
При погружном методе костные фрагменты репонируют и скрепляют накостным, внутрикостным и чрескостным способами, после чего в некоторых случаях проводится иммобилизация больной области. При стабильном остеосинтезе, использующем ретроградные штифты, контргайки и другие способы надежной фиксации, иммобилизация не требуется.
www.youtube.com/watch?v=AwkG-OcZXT8
Накостный остеосинтез
Это малоинвазивный метод, при котором после репозиции к костным совмещенным отломкам при помощи крепежных элементов крепятся фиксирующие плоские пластины, расположенные вдоль костного канала.
Изначально возникало неудобство из-за трения пластин о поверхность костей. Ныне методика претерпела существенную модернизацию, позволяющую убрать контакт пластины с костью:
- Применяются целые системы, состоящие из пластины-импланта с угловой стабильностью и специальных винтов с резьбой на головках, что позволяет крепить их не только в костных фрагментах, но и в самой пластине.
- В качестве металлических элементов остеосинтеза используются не только винты и шурупы, но и проволока, кольца, полукольца, лента и даже лавсановые или шелковые нити.
Внутрикостный остеосинтез
Этот способ фиксации называют также интрамедуллярным. Суть его во введении после репозиции фиксирующих стержней прямо в костный канал.
Есть два способа внутрикостной операции: закрытый и открытый:
- При закрытом способе на удалении от зоны перелома производится надрез, через который под рентгеновским контролем вводят фиксатор (штифт или гвоздь). Фиксатор подводят к линии разлома и вставляют в костную полость. Метод не используют при сложных многофрагментарных переломах, а также при затрудненном доступе.
- При открытом внутрикостном остеосинтезе хирург вскрывает область травмы, совмещает костные отломки, а затем введя стержень в канал, фиксирует их.
Чрескостный остеосинтез
Хирург вводит фиксатор в костный канал обеих отломков в поперечном направлении либо под косым углом. Метод можно использовать только при косых и вертикальных переломах. При этом не всегда обеспечивается такая же надежная фиксация, как при наружном чрескожном аппаратном остеосинтезе: под влиянием нагрузки может произойти смещение фрагментов. Например, такое возможно, если скрепляемые отломки не позволяют использовать фундаментальные стержни и много винтов. Поэтому при чрескостном остеосинтезе без использования дистракционных компрессионных аппаратов может потребоваться иммобилизация при помощи гипсовых повязок или лонгет.
Побочные явления остеосинтеза
Все рассмотренный свыше способы металлоостеосинтеза предусматривают введение фиксирующих конструкций, инородных к человеческим тканям. Даже, несмотря на применение мягких инертных современных материалов после операции возможны:
- Длительные боли, повышенная местная температура.
- Воспалительные процессы в зоне перелома (периостит, миозит васкулит), отечность.
- Возможность повреждения металлическим крепежом кости при полной нагрузке: к этому приводит более высокая жесткость спицы или стержня по отношению к рыхлой пористой костной структуре при ряде заболеваний (остеопороз, остеонекроз, остеомиелит).
- Развитие остеонекроза на участках кости, вокруг металлоконструкций (отдаленное последствие при хроническом периостите в сочетании с сосудистыми патологиями).
Однако существует инновация, позволяющая избежать подобные осложнения.
Ультразвуковой остеосинтез — что это такое?
Это воистину живой пример того, как используя разрушительную силу звуковых волн можно созидать. Предположительно ультразвуковой метод использовали древние цивилизации, соединяя гранитные глыбы без всяких швов и растворов, например, при строительстве египетских пирамид.
При ультразвуковом синтезе (УЗС) отломки костей или костные участки после резекции соединяют (сваривают) при помощи ультразвука, создавая при этом костную массу (конгломерат) для заполнения пустых каналов и восстановления участков кости.
Это способ основан на адгезии — сцеплении (прилипании) различных поверхностей.
Ультразвуковой остеосинтез проводится так:
- Между отломками помещают адгезивную мономерную смесь (цианоакрилат с наполнителем).
- Затем электрическим генератор создают колебания, преобразуемые при помощи магнитостриктора в ультразвуки, которые по волноводу передаются в зону перелома.
- Под действием ультразвуков мономерная смесь полимеризуется создавая конгломерат, соединяющий отломки. Прочность шва не уступает сварному.
Таким образом, новый взгляд на остеосинтез позволяет его сегодня считать преимущественным стандартным методом хирургического лечении переломов.
www.youtube.com/watch?v=56di2COy5F8
