Сахарный диабет начинает атаку на организм с периферии

Диабет — грозное заболевание, уносящее жизнь 2 млн. человек ежегодно. Он может быть связан:

• с недостатком гормона инсулина (сахарный диабет 1 типа);
• плохим усвоением инсулина клетками тканей (инсулинорезистентностью) — сахарный диабет 2 типа.

В любом случае недуг серьезно осложняет жизнь больных, вызывает другие болезни, требует постоянного контроля, специальной диеты и лечения. Многие изменения, происходящие в организме из-за диабета, являются необратимыми, они прогрессируют и ведут к ранней инвалидности. Одним из проявлений и осложнений диабета является диабетическая полинейропатия.

Что такое диабетическая полинейропатия

Диабетическая полинейропатия связана с поражением периферических нервов у диабетиков, у которых возникают двигательные, чувствительные, вететативно-трофические и висцеральные нарушения. Позже развиваются зрительные патологии, явления ишемии в кровеносных сосудах, приводящие к недостаточному снабжению клеточных тканей и инфекционным процессам от малейших ран. На последней стадии болезни возникает осложнение в виде гангрены.

• Диабетическая полинейропатия наблюдается у 65% диабетических больных.
• Код в МКБ10 G63.2.
• При диабете первого типа (инсулинозависимом) процесс постепенно прогрессирует, и клиническая симптоматика может появиться спустя 10 лет.
• При приобретённом вторичном диабете симптомы полинейропатии совпадают по времени с признаками основной болезни.

Причины диабетической нейропатии

Нейропатия при сахарном диабете напрямую связана с повышенным уровнем глюкозы в крови (гипергликемией), которая не расщепляется из-за недостатка инсулинового гормона. Это приводит:

• к понижению способности мягких тканей к восстановлению;
• геморроидальному васкулиту;
• флебиту;
• образованию трофических незаживающих, ран, язв;
• поражению печени;
• нефропатии;
• энцефалопатии;
• нервным и психическим расстройствам.

Больные сахарным диабетом должны проходить постоянный гликемический контроль и пополнять недостаток инсулина инъекциями (при диабете 1 типа), либо принимать препараты, способствующие усвоению инсулина, снижению всасываемости глюкозы в кишечнике и др. лекарства (при диабете 2 типа).

Какая норма сахара в крови

Содержание глюкозы в крови здорового человека утром натощак 3,5 — 5,5 ммоль/л. В течение суток и при после приёма пищи уровень глюкозы возрастает.

Но не стоит спешить сразу же принимать инсулин самостоятельно, испугавшись увеличения гликемического уровня до 6 и даже 7, так как эти показатели могут быть неустойчивыми, вызванные:

• злоупотреблением углеводов и жиров;
• сладкого тортика, съеденного накануне вечером перед сдачей анализа;
• панкреатитом, стрессом, длительной бессонницей.

Как только убираются отрицательные факторы, сахар сразу приходит в норму.

Устойчивые постоянные, пусть даже слегка повышенные показатели уровня сахара — основание для проведения диагностики и установления типа диабета.

Патогенез диабета 1 и 2 типа

Диабет не развивается от избыточного потребления сахара, как ошибочно думают многие.

В основе диабета первого типа лежат эндокринные нарушения, аутоиммунный и наследственный факторы.

Он может быть вызван:

• недостаточностью поджелудочной железы, вырабатывающей инсулин;
• избыточным уровнем гормона роста, приводящего к активации липолиза и подавлению инсулина;
• избыточным потреблением глюкостероидов.

Сахарный диабет первого типа может проявляться в самом раннем возрасте, но чаще встречается у взрослых и пожилых людей.

Инсулинонезависимый диабет второго типа развивается из-за нарушений метаболизма и связан с заболеваниями внутренних органов.

Патогенез диабета второго типа объясняется:

• инсулинорезистентностью печени;
• избыточным производством глюкагона поджелудочной железой — пептидного гормона, необходимого для расщепления гликогена в печени, из-за чего в кровь поступает избыток глюкозы;
• нарушением транспортировки глюкозы почечными канальцами (почечный диабет) — при этом виде диабета повышение уровня глюкозы диагностируется в моче, а в крови может быть гипогликемия (снижение глюкозы);
• активной абсорбцией глюкозы в ЖКТ;
• нейрогенными заболеваниями, при которых нарушается передача импульсов между нейромедиаторами ЦНС и клетками тканей.

В отличие от сахарного диабета 1 типа, являющегося первичным заболеванием, диабет 2 типа всегда вторичен и является приобретённой патологией. Начинается он у людей после 40 лет при наличии перечисленных выше факторов, причём, чем старше человек, тем более явными становятся симптомы.

Способствовать заболеванию вторичным диабетом может образ жизни:

• неправильное питание, ведущее к ожирению;
• злоупотребление алкоголем;
• частые и длительные стрессы.

Факторы, приводящие к сахарному диабету

Причины и провоцирующие факторы диабета обоих типов:

• потребление продуктов, богатых углеводами;
• ожирение;
• панкреатит, заболевания печени, почек, ЖКТ;
• сосудисто-сердечные патологии (ишемия, сердечная и венозная недостаточность, васкулит, тромбофлебит, тромбоз);
• нарушения обменных и метаболических процессов.

Симптоматика полинейропатии при сахарном диабете

Полинейропатия может быть довольно поздним симптомом сахарного диабета 1 типа, а вот при инсулиннезависимом диабете её признаки появляются очень рано и порой до постановки диагноза «диабет». Это происходит, потому что диабет имеет скрытую фазу течения, когда симптоматического проявления практически нет.

Полинейропатия вначале поражает дистальные (отдаленные) отделы конечностей: ступни ног, кисти рук. Это объясняется нарушением кровоснабжения при диабете, которое более выражено в концевых отделах ног и рук.

Классификация симптомов полинейропатии

Полинейропатия у диабетиков имеет разные признаки проявления, которые можно разбить на несколько групп:

• Сенсорная симптоматика связана с периферической нервной системой:
  • болевые ощущения;
  • явления парестизии;
  • потеря определенных видов чувствительности.
• Моторная симптоматика (из-за нарушенного взаимодействия ЦНС и ПНС) выражается:
  • наличием двигательных нарушений;
  • изменением походки;
  • деформацией стоп (последствие двигательных нарушений).
• Сенсомоторная П. сочетает симптомы обеих верхних групп.
• Вегетативная П.:
  • изменение состояния кожи (вид, цвет, наличие язв или ран);
  • ортостатическая гипотония (резкое понижение АД при переходе из горизонтального положения в вертикальное.
• Висцеральная полинейропатия, вызванная атрофией нервов, связывающих ПНС с отдельными органами:
  • нарушения зрения;
  • сосудисто-сердечные заболевания;
  • проблемы с мочеотделением;
  • импотенция.

Клинические симптомы полинейропатии

Внимание! Первыми признаками диабета могут быть: снижение вибрационной чувствительности и рефлекса ахиллова сухожилия; повышенные жажда и аппетит; полиурия (частое мочеиспускание); сухость во рту и запах ацетона; кожный зуд; медленное заживление ран.

Диурез при диабете (потеря вместе с водой нужных для организма солей) приводит к обезвоживанию, сердечной аритмии, подёргиваниям и судорогам в мышцах.

Какие нервы чаще всего страдают при диабете

• Чаще поражаются бедренный, берцовый, седалищный, срединный и локтевой нервы.
• Возможны также поражения в других нервах конечностей, а также в тройничном, отводящем, глазном и нервах, иннервирующих мышцы мочеполовой системы. При этом нарушается иннервация тех зон, с которыми связаны повреждённые нервы.

Как проявляется диабетическая нейропатия нижних конечностей

• Начинаются боли и жжение, вначале в области большого пальца, а затем поднимающиеся вверх по голени; парестезия в конечностях (жжение, покалывание, мурашки, онемение). Симптомы усиливаются в ночное время и при нагрузках на ноги.
• Происходят нарушения чувствительности (вибрационной, тактильной, температурной, болевой) — синдром так называемой диабетической стопы. При этом больной не ощущает боли, прикосновений, температурных перепадов, вибрации.
• Появляется мышечная слабость, меняется походка (больной как бы теряет пространственное ощущение конечностей и ходит неестественно, высоко поднимая ноги при ходьбе).
• Пятки диабетиков в результате артропатии часто деформируются (стопа Шарко).
• Кожа конечностей становится сухой и изменяет цвет, становится вначале розовой, на поздней стадии приобретает сине-фиолетовый и багрово-синюшный с черным оттенок.
• Изменяется структура ногтей на стопах, они утолщаются, грубеют, слоятся и крошатся.
• Ранки часто инфицируются, долго не заживают, а в поздней стадии превращаются в язвы.

К ранним симптомам относятся: способность больного чувствовать вибрации, а также слабость и провисание стоп (последствие выпадения ахиллова рефлекса).

В тяжелой стадии диабетической нейропатии:

• усиление боли до ощущения невыносимой;
• расширение зон потери чувствительности;
• угасание рефлексов сухожилий конечностей;
• развитие атрофии мышц;
• глубокие трофические язвы, гангренозное почернение кожи;
• заболевания органов (зрения, сердца, сосудов, ЦНС, мочепололовой системы).

Осложнения при полинейропатии

Угрозу для жизни диабетического больного представляют диабетическая кома (состояние, связанное с критическим уровнем сахара в крови), гангрена и сепсис, сердечно-сосудистые заболевания.

Болезнь часто осложняется:

• артрозом голеностопа;
• кетоацидозом (нарушенным углеводным обменом);
• атеросклерозом;
• гипертонией;
• кардиосклерозом (преимущественно при юношеском диабете);
• гломерулосклерозом (более свойственен для пожилых больных);
• болезнями ЦНС;
• зрительными патологиями.

Зрительные нарушения при полинейропатии

Одним из серьезнейших осложнений при диабетической полинейропатии является поражение глазодвигательных нервов, что приводит к косоглазию, снижению глазных рефлексов (они перестают реагировать на свет, движение предметов), анизокории (разным размерам зрачков и патологическим рефлексам у одного из зрачков), и другим зрительным расстройствам.

К этим симптомам могут добавиться стандартные диабетические зрительные патологии: ретинопатия (поражение сетчатки глаза) и катаракта.

Поражения ЦНС при полинейропатии

Диабет — системное заболевание, поэтому полинейропатия при нем может сочетаться:

• с неврастеническим синдромом;
• энцефалопатическим синдромом;
• миелопатией;
• психическими расстройствами.

Все это признаки тяжелого позднего диабета.

Диабетическая неврастения

Диабетическая неврастения обычно проявляется апатией, упадком сил, депрессией, безразличием к окружающему — это так называемый астенический синдром. Однако у некоторых больных из-за их типа психики могут быть и диаметрально-противоположные симптомы: агрессия, злоба, раздражительность.

Диабетическая энцефалопатия

Энцефалопатия при диабете наблюдается в основном при нарушении лечением инсулином у больных переживших гипергликемические или гипогликемические комы. Симптоматические признаки:

• сильная головная боль, тошнота;
• необъяснимое беспокойство;
• прекоматозное или коматозное состояние;
• очаги парезов и афазии;
• снижение мышечного тонуса;
• сужение зрачков;
• псевдобульбарные расстройства (слезотечение, дисфагия, кашель во время приёма пищи, гнусавый голос и т. д.);
• негеморрагические инсульты;
• потеря памяти;
• когнитивные личностные расстройства.

Исследование пунктата церебральной жидкости может показывать повышенный уровень сахара, в то время как в крови он остаётся нормальным.

Миелопатия при диабете

Миелопатия диабетическая проявляется ноющими болями, парезами, атрофией мышц. Иногда симптоматика соответствует поражению заднего столба спинного мозга.

Психическая симптоматика

Психические отклонения имеют очень разнообразную и противоречивую картину: от раздражительности, бессонницы, слезливости, подозрительности, до полной апатии, глубокой депрессии, упадка сил. Но в любом случае у больного наблюдается выраженное снижение работоспособности.

Диагностика диабетической полинейропатии

Диагностика должна включать полный спектр предварительных, функциональных, лабораторных и инструментальных методов.

Для постановки диагноза составляется анамнез, проводится предварительный визуальный и тестовый осмотр пациента: изучается походка и ощущения больного.

Предварительный осмотр

Предварительный осмотр нужен, чтобы выявить:

• Есть ли у больного какие-то двигательные нарушения.
• Нет ли симптомов онемения в конечностях, ощущения ползающих мурашек и т. д.
• Имеются ли характерные кожные изменения.
• Общее состояние: артериальное давление, частота пульса, движение глазных яблок, наличие косоглазия.
• Особенность и характер жалоб пациента, наличие других патологий в анамнезе.

Тестовая диагностика

Для тестовой диагностики чувствительности диабетических больных используется стандартный набор инструментов.

Неврологический набор для диагностики диабетической нейропатии

В набор входят инструменты, позволяющие определить различные нарушения чувствительности.

• Нарушения вибрационной чувствительности определяют медицинским виброметром: порогом для определения патологии считается значение 128 Гц.
• Тактильную чувствительность измеряют монофиламентом — приспособлением с леской. Прибор вдавливают в кожу конечностей в нескольких точках, и по изгибу лески определяют порог тактильной чувствительности.
• Определение температурной чувствительности: метод основан на разности тепловых ощущений при прикосновении к коже предметами из различных материалов. Прибор имеет два наконечника, один из которых изготовлен из металла, а другой — из пластмассы. Касаясь кожи разными наконечниками, определяют, изменились ли температурные ощущения (прикосновение металла ощущается как более прохладное).
• Болевая чувствительность: производят небольшие кожные проколы тупой иглой, чтобы понять, чувствует ли больной боль.

Лабораторная и инструментальная диагностика

• В нее входят:
  общий и биохимический анализы крови;
• анализы мочи;
• электронейромиографию;
• УЗИ или томографию внутренних органов;
• дуплекс-сканирование сосудов;
• ЭКГ;
• цитоскопическое обследование и т. д.

Лечение диабетической полинейропатии

Лечить диабетическую полинейропатии нужно на фоне общей комплексной терапии диабета во всех его проявлениях (полинейропатия, неврастенический синдром, энцефалопатия, болезни психики). Лечение очень сложное и индивидуальное для каждого больного. Успешный результат может быть только при поддержании нормального уровня глюкозы в крови, поэтому больным необходим постоянный гликемический контроль.

Контроль уровня глюкозы при диабете

Пациенты должны сознавать, что бесконтрольная терапия препаратами может привести к гипогликемической коме — состоянию, не менее опасному, чем при коме, вызванной избыточным содержанием глюкозы в крови (гипергликемической).

Контролировать уровень глюкозы сегодня совсем несложно: существуют тактильные приборы глюкометры для замера сахара, не требующие забора крови у больных, которые можно использовать в домашних условиях.

Лечение проводится одновременно с нескольких сторон:

• медикаментозная терапия;
• диета;
• физиотерапия.

Медикаментозное лечение диабетической полинейропатии

Лечение препаратами ведётся в двух направлениях:

• первое — общее лечение диабета;
• второе — устранение симптомов полинейропатии.

Диабет лечится разными способами, в зависимости от того, какого он типа (первого или второго), и от выясненной при диагностике причины заболевания.

Медикаментозное лечение сахарного диабета первого типа

При сахарном диабете 1 вида лёгкой степени (относительная недостаточность инсулина) применяются сульфаниламидные препараты и биуганиды, которые способствуют:

• естественной выработке инсулина в организме и его усвоению тканями;
• регуляции гликогенолиза в крови больных среднего возраста (35 — 45 лет);
• нормализации уровень глюкозы в течении одной — трёх недель.

Примеры препаратов:

• цикламид, бутамид, карбутамид — продолжительность действия 12 часов, принимают их утром и вечером вначале по 1 г, а затем постепенно доза доводится до 0,5 г два раза в день, и в такой дозировке принимать можно до года, ежемесячно проводя гликемический контроль;
• хлорпропамид, хлоцикламид — препараты, которые действуют 24 часа, принимаются раз в сутки по 0,25 — 0,5 г; их действие более сильное, чем у первых препаратов, но и токсичность также высока.

Метод приёма лекарств, способствующих усвоению сахара — пероральный. Эти же препараты можно по назначению врача применять при некоторых клинических проявлениях сахарного диабета 2 типа.

Когда нужно начинать колоть инсулин при диабете

При абсолютной инсулиновой недостаточности назначаются инсулиновые препараты разной длительности действия (короткого, среднего и длительного). Преимущественно для лечения диабета тяжелой степени используют инсулин длительного действия.

К кратко действующим препаратам прибегают в экстренных случаях:

• при диабетической коме;
• необходимости оперативного вмешательства у больного диабетом;
• кетоацидозе.

Чаще всего в качестве препаратов пролонгированного действия применяют:

• суспензию СИП (инсулин-протамин);
• инсулиновую цинковую суспензию (ИЦС);
• NPH-инсулин.

Важно! Назначают инсулиновые препараты пролонгированного действия при уровне сахара не менее 9 — 12 ммоль/л.

Введение лекарства — подкожные инъекции, за исключением экстренных состояний, когда проводится в/в введение.

Дополнительные препараты

Рекомендуется также принимать в качестве дополнительного лечения:

• кислород,
• кокарбоксилазу;
• анаболические гормоны;
• глутаминовую кислота;
• витамины группы В, рутин.

Какие средства принимают для лечения диабета 2 типа

• Лёгкая форма диабета 2 типа лечится только при помощи диеты и умеренной активной физиотерапией (ЛФК).
• Вторая стадия болезни (средняя форма) лечится специальными препаратами для снижения уровня сахара.

Лекарства, применяемые для терапии диабета 1 типа, могут представлять опасность для больного инсулиннезависимым диабетом второго типа, так как способны привести к гипогликемической коме. Бессмысленно в качестве постоянной терапии применять инсулиносодержащие препараты, если инсулин просто не усваивается печенью, участвующей в выработке глюкозы, или глюкоза слишком активно всасывается в кишечнике.

В первую очередь применяются лекарства:

• для повышения инсулиновой чувствительности;
• снижения всасывания глюкозы в ЖКТ;
• уменьшение синтеза глюкозы в печени.

Рекомендуемые препараты:

• метформин и его аналоги;
• тиазолидиндионы;
• глюкозависимые и глюконезависимые препараты для усиления секреции инсулина (ингибиторы ДПП-4, глибенкламид, репаглинид и др.);
• акарбоза, угнетающая расщепление углеводов в глюкозу в ЖКТ.

Препараты с инсулином при заболевании диабетом 2 типа применяются только при тяжелой форме болезни. Принимать инсулин также следует во время болезни и ослабленного состояния диабетических больных, сопровождающихся резким повышением сахара в крови. Для лечения тяжелого диабета возможно комбинированный прием инсулина и сахароснижающих средств.

Как лечить симптомы диабетической нейропатии

Медицинские препараты

Одним из мощных и полезных для лечения осложнений диабета является фенофибрат, активирующий ядерные альфа-рецепторы печени и нормализующий за счёт этого липидный обмен. Препарат используется для терапии диабетической полинейропатии, кардиосклероза, сосудистых патологий, ретинопатии, подагры.

Объяснение столь широкого спектра применения фенофибрата в том, что стимуляция рецепторов снимает воспаление в стенках сосудов, улучшает кровообращение и обменные процессы.

• При наличии симптомов энцефалопатии назначаются препараты, улучшающие кровообращение в мозге: эуфиллин, клофибрат, аминолон.
• Психические расстройства при депрессивных состояниях лечатся транквилизаторами, при агрессивных и буйных — аминазином.

Диета при диабетической нейропатии

Для всех больных сахарным диабетом любого типа рекомендуется низкоуглеводная диета, ограничивающая употребление не только углеводов, но и жиров, и направленная на снижение веса. Это основополагающее лечение.

Без соблюдения диеты излечение диабета невозможно, какие бы медикаменты не принимал больной.

• Диабетики, страдающие ожирением, с высоким уровнем глюкозы должны потреблять не более 5 г масла и 100 г черного хлеба.
• Отсутствие продуктов с жирорастворимыми витаминами, А и Д необходимо компенсировать приемом аптечных витаминных препаратов, А и Д в необходимой суточной дозе.
• При наличии результата в виде снижения веса и уменьшения сахара в крови, разрешается добавить в меню 50 г хлеба и 5 г масла, и таких прибавок сделать ещё две с интервалом через один месяц, если вес продолжает снижаться.
• Затем диета фиксируется и держится в таком виде до достижения необходимого веса и уровня глюкозы.
• Дальнейшее ослабление диеты проводится под строгим гликемическим контролем (периодически необходимо сдавать анализы крови и мочи на сахар) и постоянным контролированием веса.

Физиотерапия при диабетической нейропатии

Основные физиотерапевтические методы при диабете — это физическая активность, при которой уровень сахара снижается. Для подтверждения этого постулата просто замерьте уровень сахара до и после физической нагрузки.

Для лечения болей в конечностях, мышечной атрофии рекомендуется применять массаж, электрофорез с обезболивающими препаратами и др. методы.

Диабетическая нейропатия — сложная болезнь, и вылечить её можно только при полноценном использовании самых важных трёх компонентов: диеты, физической активности и медикаментозных препаратов (перечислены в порядке первостепенной важности).