Миелит, особенно гнойный, может привести к летальному исходу

Миелит — опасное поражение белого и серого спинного мозга изолированного или рассеянного типа, сопровождаемого параличами, парезами, потерей чувствительности, нарушенной функцией тазовых органов, а в критическом случае даже дыхательным параличом. Особую опасность представляет гнойный миелит — исход при этом диагнозе в большинстве случаев летальный. Разберемся детальнее, что представляет из себя эта грозная болезнь.

Миелит — почему он возникает и как его обнаружить

Сложности этиологии

Возбудитель попадает в спинной мозг только гематогенным путем и при первичной форме, и при вторичной. Подлинная причина первичного миелита, а именно, отчего бактерии и вирусы при определенных условиях проникают из крови в спинной мозг (с.м.), до сих неизвестна. Речь не идет о явных травматических повреждениях, проникающих ранах, при которых происходит прямое инфицирование спинного мозга и далее — развитие вторичной инфекции, воспаление и отек с. м.

Предполагают, что развитию первичного миелита способствуют нейротропные супервирусы, поражающие нервные клетки: против таких вирусов бессильна иммунная система. К ним относят вирусы полиомиелита, простого лишая, герпеса, свинки, гриппа, некоторые энтеровирусы и др.

Особенно губительно сочетание нейротропных вирусов с восходящей инфекцией, проникающей в кровь через уязвимые болезнями открытые «ворота».

Интересно также, что возбудитель в цереброспинальной мозговой жидкости (ЦСМЖ), взятой при пункции, обнаруживается лишь при первичной форме миелита: при вторичной, а также подострой форме он может отсутствовать в крови, в результате чего диагноз частенько устанавливается уже при посмертном вскрытии патологоанатомом.

Виды и причины миелита

Миелит вызывают:

• пиогенные и вирусные инфекции (к пиогенным возбудителям относят гноеродные бактерии типа стафилококка, стрептококка, менингококка);
• травмы позвоночника с повреждениями спинного мозга;
• огнестрельные ранения;
• вакцинация (в особенности, антиоспенная и антирабическая).

Инфекции считаются факторами первичного миелита.

Этиология вторичных миелитов менее изучена: предполагают, что помимо травм, к ним могут привести осложнения от некоторых инфекционных заболеваний и прививок аллергической природы.

Выделяют следующие разновидности М.:

• Острый миелит, в виде изолированного поперечного поражения одного или нескольких сегментов с. м. Возникает на почве менингококков, гноеродных бактерий, вызывающих остеомиелит, вторичной посттравматической гноеродной инфекции. Помимо инфекционного поражения и травм, к нему может предположительно привести также рассеянный демиелинизирующий склероз. Болезнь поражает в основном грудной отдел и вызывает параличи, чувствительные и функциональные расстройства ниже очага поражения.
• Диссеминированный (рассеянный) миелит дает несколько разбросанных по с. м. очагов. Чаще всего он затрагивает и головной мозг и протекает в виде энцефаломиелита. Рассеянное выборочное поражение только спинного мозга бывает крайне редко. Основными причинами энцефаломиелита считаются аллергические осложнения от некоторых прививок и пиогенных/вирусных инфекций (возбудителей тифа, бруцеллеза, кори, паротита, ветряной оспы, мононуклеоза, лептоспироза, стригущего лишая). Дает самую вариабельную симптоматику нарушений чувствительности и рефлексов.
• Подострый некротический миелит (болезнь Фуа и Алажуанина): ему чаще всего подвержены люди пожилого возраста. Причинами могут быть легочное сердце, тромбофлебит, сосудистые врожденные аномалии с. м. В основном затрагивается нижний грудной отдел, но возможна патология и в конском хвосте пояснично-крестцового отдела. Болезнь Фуа нередко переходит в восходящую форму вплоть до поражения ствола головного мозга.
• Оптикомиелит: часто сопровождает диссеминированный энцефаломиелит. Сопровождается симптомами выпадениях остроты зрения на определенных участках, что проявляется в виде темных пятен, обычных и мерцающих (так называемых скотом), неврите зрительного нерва. Может в итоге привести к поражению зрит. нерва и полной слепоте.

Патогенез миелита

Патологоанатомические исследования спинного мозга показали:

• отечность и гиперемию пораженных очагов с. м.;
• в отдельных случаях — размягчение с. м. (миеломаляцию);
• изменение спинномозговых волокон и гибель некоторых из них;
• тромбоз кровеносных сосудов с. м.;
• наличие возбудителя в пунктате ЦСМЖ (при гнойной и острой форме М.);
• демиелинизацию волокон (при рассеянном энцефаломиелите) — признак аллергического патологического процесса;
• рубцы из соединительных тканей и глии на поздних стадиях М.

Симптомы миелита

Общими симптомами всех видов миелита являются:

• вялые или спастические параличи (параплегии или тетраплегии) ниже патологической области.
• понижение чувствительности (поверхностной или глубокой);
• изменение характера рефлексов, локальная арефлексия;
• дисфункция тазовых органов, проявляемая в основном в виде задержки или недержания мочи.

Заболевание проходит несколько фаз:

• острую (ее длительность зависит от тяжести болезни);
• ранняя восстановительная фаза (до полугода);
• поздняя восстановительная фаза (от полугода до двух лет).

Симптомы острого миелита

Острый миелит проявляется такими признаками:

• лихорадочное состояние и озноб;
• боли в спине, иррадиирующие в зоны проводимости пораженного сегмента;
• вялые параличи, снижение мышечного тонуса, чувствительности (в основном, поверхностной) и рефлексов в зонах, расположенных ниже очага.

Через какое-то время вялые параличи переходят как правило в спастическую параплегию (это свойственно для шейного и грудного миелита).

Симптомы рассеянного миелита

При диссеминированном М. более всего выражены:

• нарушения глубокой чувствительности двух типов (проводникового и корешкового);
• рефлекторные расстройства одностороннего типа, в зависимости от зоны поражения;
• некоторые рефлексы могут отсутствовать вообще (например, ахиллова сухожилия), а иные усиливаться (например, коленный).

Симптомы подострого некротического миелита

При подострой некротической форме преобладающими симптомами являются:

• спинально-амиотрофическая параплегия;
• глубокие расстройства чувствительности;
• выраженные нарушения функций мочеполовых органов;
• трофические нарушения.

Осложнения миелита

Осложнениями М., в особенности подострой формы (болезни Фуа-Алажуанина) являются:

• ограничение подвижности (больной вынужден в основном лежать);
• пролежни;
• восходящая инфекция мочевыводящих путей (ВИМП), вызванная застоем мочи из-за атрофии сфинктера мочевого пузыря.

Пролежни и ВИМП — это те самые ворота для проникновения пиогенных опасных бактерий, провоцирующих восходящий миелит.

Осложнениями пиогенного миелита являются в основном сепсис и паралич дыхательных путей — причина подавляющего количества смертей при миелите.

Диагностика миелита

Дифференцированная диагностика

Болезнь необходимо дифференцировать от других похожих патологий:

• спинального арахноидита;
• эпидурита;
• спинального инсульта;
• опухолей;
• синдрома Гийена — Барре (полирадикулоневрита).

Все эти болезни имеют характерные только для них признаки, что и помогает не запутаться при диагностике, но в некоторых случаях отличить миелит от других заболеваний трудно:

• Так пункция позволяет установить отсутствие симптомов блокады в субарахноидальном пространстве, что часто бывает при эпидурите (для этого производится проба Квеккенштедта). Однако затруднение может вызвать отечная форма миелита.
• Спинальный инсульт отличается большим масштабом поражений, охватывая до двух третей с. м. При этом он поражает переднюю спинномозговую артерию и остальные сосуды, входящие в этот бассейн.
• Метастазы в спинной мозг сопровождаются анемией, кахексией (сильным исхуданием), повышением РОЭ. У больного нездоровый желтоватый или землистый цвет лица. Пункция обычно показывает висцеральную карциному.
• Синдром Гийена-Барре проявляется не спастическими, а вялыми параличами нижних конечностей, которые могут постепенно распространяться выше. Однако на начальной стадии миелита его можно перепутать с б. Гийена-Барре.

Способы диагностики

Основными способами диагностики миелита являются лабораторный анализ ликвора при помощи пункции и инструментального исследования субарахноидального пространства (миелография).

Люмбальная пункция ликвора позволяет установить тип М., а при гнойной форме — и вид возбудителя, а также дифференцировать миелит от других патологий. Так, при пиогенном М. в ликворе повышены белок и нейтрофилы, а при вирусном/аллергическом — лимфоциты.

Миелография — самый наглядный информативный способ, который при помощи введения контрастного вещества под паутинную оболочку может выявить все непроходимости субарахноидального пространства, чтобы исключить эпидуральный абсцесс.

В некоторых случаях проведение миелографии может быть затруднено, и тогда проводится предварительная ламинэктомия (резекция дугообразного отростка позвонка).

Функциональная диагностика

Немалое значение имеют тесты, проводимые лечащим неврологом, с целью выявления рефлекторных поражений. Например, пирамидный рефлекс Бабинского, позволяет диагностировать миелит в самой начальной его стадии. Он заключается в том, что при раздражении подошвы большой, а порой и другие пальцы стопы, начинают медленно разгибаться, порой веерообразно расходясь.

Печально, но подострый некротический миелит при жизни диагностировать удается крайне редко.

Лечение миелита

Медикаментозная терапия

При остром миелите в условиях стационара проводится интенсивная антибактериальная, противоотечная терапия, для чего больной получает:

• сверхвысокие дозы антибиотиков и глюкокортикостероидов (преднизолон вводят в дозах 100 — 200 Мг/день);
• лазикс, урегит.

Также возможно введение:

• АКТГ (адренокортикотропных гормонов);
• антихолинэстеразных средств;
• глюкозы с уротропином (для подавления восходящей инфекции в мочевых путях).

Спастические параличи лечатся препаратами мидокалм, элениум, седуксен и др. антисудорожными средствами.

Сопутствующее лечение миелита

Сопутствующая терапия:

• прием анальгина, пиразолона, витаминов группы В;
• интоксикация;
• катетеризация (вывод мочи через катетер);
• гигиена пролежней.

Также немалое значение имеют лечебная физкультура, массаж и физиотерапия.

Прогноз и последствия миелита

Самый плохой прогноз имеет пиогенный восходящий миелит, который чаще всего приводит к летальному исходу. В некоторых случаях удается спасти больного, если экстренно подключить аппарат ИВЛ при дыхательном параличе.

Рассеянный энцефаломиелит, в отличие от пиогенного, не несет угрозы жизни и имеет благоприятный прогноз, большая часть функциональных нарушений при нем обратима.

Но миелит острый и любой формы никогда не проходит без остаточных явлений и последствий в виде судорог, парестезии либо параплегии, поэтому лечиться от него больному предстоит по сути всю свою жизнь.