Эпидуроскопия — диагностика, лечение и спасение от боли

В малоинвазивной спинальной нейрохирургии часто производятся процедуры с проникновением в эпидуральное пространство спинномозгового канала. Такая необходимость возникает для проведения анестезии перед некоторыми операциями: на головном и спинном мозге, эндопротезировании, ЧМТ, переломах конечностей и т. д. Также эпидуральное пространство используется для проведения обследований спинного мозга и позвоночника, консервативного или хирургического лечения с применением эндоскопической системы — эпидуроскопии. Особенно важной становится эпидуроскопия при невыносимых болях в спине, с которыми невозможно справиться обычными методами.

Спинной мозг имеет многослойное строение. Рисунок ниже наглядно показывает все оболочки и промежуточные слои мозга.

Что такое эпидуральное пространство

Эпидуральное пространство (ЭП) — это часть спинномозгового канала, простирающаяся от foramen occipitale magnum (большого затылочного отверстия) вплоть до hiatus sacralis (крестцовой щели), ограниченная твердой мозговой оболочкой, надкостницей позвонков, связками, выстилающими стены позвоночного канала, а также венами и нервами.

Конкретно ЭП ограничено:

• спереди — задней продольной связкой (ligamentum longitudinale posterior);
• сзади — желтой связкой (ligamentum flavum);
• сбоку — нервами и венами, выходящими в фораминальное отверстие;
• в крестцово-копчиковом отделе эпидуральное пространство ограничивается крестцово-копчиковой связкой (lig. Sacrococcygeum).

Содержимое ЭП:

• жировая клетчатка;
• кровеносные и лимфатические сосуды и нервы;
• соединительные ткани.

Когда показана эпидуроскопия

Диагностика

В диагностике этот метод применяют:

• для определения причины непонятных болевых или неврологических симптомов;
• разработки плана возможного радикального вмешательства.

Лечебные показания

По каждому случаю, без серьезных оснований эту достаточно сложную и для врача, и для пациента процедуру не проводят. Она относится к разряду операций, поэтому эпидуроскопии должны предшествовать:

• результаты спондилографии, КТ или МРТ;
• выявление, в том числе и при помощи лабораторных анализов, возможных противопоказаний к эпидуроскопии;
• проверка медицинских препаратов, используемых для эпидурального введения.

Эпидуроскопия показана:

• При хронической радикулопатии или фантомных болях (боль, которая остается после удаления какого-либо органа или конечности):
  • в этих целях применяют выборочное подведение лекарства в ЭП на уровне соответствующего спинномозгового сегмента — чаще используют стероидные противовоспалительные средства.
• Выраженном болевом синдроме, например, после ламинэктомии — операции по удалению межпозвоночной грыжи, или при сложном переломе:
  • в первые дни после операции возможно введение в ЭП наркотических анальгетиков.
• Опухолях и метастазах в позвоночник на последних стадиях:
  • для обезболивания в ЭП вводится катетер для подвода наркотических опиумных препаратов к патологическому сегменту.
• Адгезиолисе — операции по удалению спаек при послеоперационном рубцово-спаечном эпидурите. К такому вмешательству приходится прибегать очень часто.
• Спинальном арахноидите.
• Неврологических патологиях и миопатии, сопровождаемых двигательными нарушениями и расстройствами функций органов:
  • болезнь Паркинсона;
  • парез или паралич, вызванный неврологическими и спинномозговыми нарушениями;
  • дисфункции мочевого пузыря и прямой кишки;
  • хронические спазмы и боли.

Неврологические проблемы и миопатия лечатся путем электромиостимуляции спинного мозга имплантацией в эпидуральное пространство электродного SCS — стимулятора.

Кому нельзя проводить эпидуроскопию

У этой процедуры есть противопоказания:

• Нарушения свертываемости крови как природные, так и вызванные приемом антикоагулянтов.
• Повреждения кожных покровов (например, при геморрагическом диатезе).
• Инфекционные местные процессы, протекающие вблизи от места введения эндоскопа.
• Сопутствующие инфекционные болезни (грипп, ОРВИ, паротит, краснуха, ветрянка, ангина и т. д.)

Методика проведения эпидуроскопии

Подготовка к эпидуроскопиии

Эта операция требует подготовки — комбинированного обезболивания:

• местная анестезия + внутривенное введение обезболивающего препарата сверхкороткого времени действия.

Эти меры нужны для постоянного наблюдения за неврологическим состоянием больного на протяжении все процедуры.

При необходимости производится премедикативное введение антибиотиков.

Операция проходит в стационаре.

После эпидуроскопии необходимо соблюдать покой и лежать два-три часа.

Выписка из больницы производится обычно через три дня.

Типы эпидуроскопии

Эпидуроскопия выполняется в основном задним способом двумя вариантами:

• в первом (медианном) эндоскоп вводится в поясничном отделе;
• во втором (сакральном) — крестцово-копчиковом.

В обеих вариантах головной и ножной концы операционного стола опускаются, и на стол в положении лежа на животе помещается пациент.

(Для проведения предоперационной эпидуральной анестезии больной укладывается на бок).

Операционная кожная поверхность обрабатывается антисептиками, а в рабочую область прокола вводят анестетик.

Эпидуроскоп имеет несколько каналов:

• основной (для введения катетера);
• оптический (для введения микрокамеры);
• рабочий (для подачи физиологического раствора NaCl).

Медианная эндоскопия

• На уровне позвонков l3 — l4 производится пункция иглой 14G.
• Через иглу в ЭП вводится гибкая трубка эндоскопа с катетером на дистальном конце.
• Осуществляется рентген-контроль за местоположением конца эндоскопа.

Сакральная эндоскопия

Операция проводится по методике Сельдингера:

• При помощи рентгена определяется положение крестцово-копчиковой связки и крестцовой щели.
• В установленную точку вводится игла 17G или 14G.
• Затем можно прибегнуть к гид-игле 0,9 мм, под контролем рентгена введя ее в эпидуральное пространство.
• Через гид-иглу вводится катетер, а сама игла вынимается.

Зачем нужна подача физраствора

Для обеспечения хорошего визуального контроля и продвижения эндоскопической трубки в рабочий канал эндоскопа постоянно нагнетается раствор NaCl, что позволяет хорошо рассмотреть содержимое эпидурального пространства, а также все патологии:

• фиброз, опухоли, спайки, деформации эпидурального пространства;
• воспалительный процессы;
• патологии связок и т. д.

Сущность адгезиолиса: при помощи физраствора, подаваемого под давлением в эпидуральное пространство, происходит отделение мозговой оболочки и разрушение эпидуральных спаек.

Как лучше проводить эпидуроскопию

Эпидуроскопия наиболее удачно проходит в поясничном отделе, однако продвижение эндоскопа возможно вплоть до шейного отдела:

• В поясничном отделе эндоскоп лучше продвигается в переднем отделе ЭП.
• В заднем отделе из-за его анатомических особенностей (распространении эпидуральной клетчатки под желтой связкой на пластины позвонков) движение эндоскопа может быть затруднительным.
• В грудном отделе, несмотря на его узость, ЭП непрерывно, и эндоскоп обычно продвигается беспрепятственно.

Если необходимо быстрое попадание лекарства в головной мозг и сердце, органы грудной и брюшной полости, селективный подвод лекарства в эпидуральное пространство лучше проводить на уровне позвонков T10 — L2, так как здесь находится своего рода магистральный сосудистый перекресток — венозное сплетение, вены которого сообщаются:

• с синусами головного мозга;
• грудными и брюшными венами;
• подвздошными венами.

Не забывайте, что эпидуральная эндоскопия относится именно к малоинвазивным нейрохирургическим операциям, а значит ее способен провести только квалифицированный нейрохирург.

В то же время эпидуральную анестезию должен уметь делать любой анестезиолог даже в пренатальных центрах.

Безболезненные роды при помощи эпидуральной анестезии — стоит ли к ним прибегать? Но об этом — в одной из следующих статей.