Как лечить мениск — консервативно или оперативно?

Мениск колена — это хрящевая прослойка с коллагеновой микроструктурой, расположенная между большеберцовой и бедренной костью, выполняющая роль амортизатора и стабилизатора. Всего колено имеет две такие пластинки, напоминающие прозрачные линзы в форме полумесяца:

• Внутренний (медиальный), больше напоминающий вытянутую зеркальную букву С
• Наружный (латеральный), по форме похожий на полуокружность

Частые повреждения менисков коленного сустава — разрыв или отрыв. Их лечение проводится, в основном, при помощи операции.

Хирургическое лечение мениска коленного сустава

Как крепится мениск в суставах

Латеральный мениск более свободен и крепится:

• к большеберцовой кости, сращиваясь с ней в двух близких точках, расположенных в срединной части кости
• к мыщелку (выступу) бедренной кости при помощи передней и задней мениско-бедренной связок, связывающих задний рог мениска с бедром (они проходят сзади и спереди задней крестообразной связки)
• к синовиальной капсуле тонкими пучками, отходящими от сухожилия подколенной мышцы (таким образом подвижность латерального мениска относительно капсулы сохраняется)

Медиальный закреплен более жестко:

• В двух крайних точках на передней и задней части большеберцовой кости
• Наружным краем к утолщению на капсуле при помощи венечной связки (капсульное утолщение образовано коллатеральной большеберцовой связкой)

Из-за жесткого крепления наиболее подвержен травмам именно медиальный мениск

Роль менисков в коленном суставе

• Хрящевые прокладки увеличивают опорную поверхность сустава, тем самым равномерно распределяя нагрузку на него
• Они обладает наполовину большими упругими свойствами, по сравнению с обычным хрящом
• Благодаря свободному креплению латеральных прокладок, они играют роль амортизаторов при прыжках, толчках и ударах
• Медиальные внутренние мениски выполняют стабилизирующую функцию:
  • Даже при поврежденной передней крестообразной связке они препятствуют смещению большеберцовой кости вперед относительно бедренной
  • Такая устойчивость во многом определяется особенностью волокнистой структуры — пересечением циркулярных и радиальных волокон

Повреждение мениска коленного сустава

Благодаря своей устойчивости, в нормальной ежедневной жизни хрящевые линзы повреждаются редко. Исключение — повреждение мениска из-за артроза коленного сустава, что может произойти у пожилых людей

На поздней стадии деформирующего артроза может произойти самопроизвольное разрушение хрящевой прокладки, также этому может способствовать любое резкое движение или падение.

В молодом возрасте повреждение мениска при травмах коленного сустава происходит у физически активных людей, например, у спортсменов после:

• Переразгибания колена из-за прыжка с большой высоты
• Одновременного приземления со скруткой колена
• Сильного удара в колено и других причин

Мениски могут повреждаться как сами по себе, так и в сочетании с другими травмами:

• Разрывы связок
• Переломы мыщелков и диафизов бедренной и большеберцовой кости

Уже имеющиеся разрывы крестообразных связок увеличивают риск травмы менисков.

При травме происходит либо отрыв мениска от места крепления, либо его разрыв.

Типы и симптомы разрыва мениска

Разрывы имеют различную форму и направление:

• радиальные, косые, горизонтальные, поперечные
• в медиальных пластинках часто встречаются разрывы, по форме напоминающие ручку лейки

Есть более и менее благоприятные по характеру травмы, в зависимости от местоположения разрыва:

• Наиболее благоприятной считается разрыв наружного края, так как именно через периферическую красную зону, соединенную с капсулой, происходит кровоснабжение мениска. А раз есть кровоснабжение, значит и возможно восстановление после травмы
• Чем ближе к белой зоне смещен разрыв, тем меньше кровеносных сосудов и меньше шансов заживления

Симптомы при разрыве:

1. Внезапная резкая боль (при дегенеративном разрыве она может быть периодической и не очень сильной)
2. Блокада сустава (резкая ограниченность движений):
   Такое возникает, после того как оторвавшийся кусок хрящевой прокладки попадает между суставами
3. Боль при спуске-подъеме (не всегда)
4. Резкая отечность выше коленной чашечки:
   Это может случиться после гемартроза (кровоизлияния из мениска)
5. Болевые симптомы при нажатии на межсуставный промежуток
6. Положительные тесты на разгибание (Байкова, Ланды, Роше) и ротацию (Штеймана, Брагарда)
7. При давней травме возникает выпот из-за синовита (скопления жидкости в суставе)

Диагностика

В целях диагностики проводят:

• Обзорную фукциональную рентгенографию в прямой, боковой и осевой проекции:
  • рентген делают в положении стоя и при сгибании ног
  • из-за прозрачности хрящевой линзы используют рентген с контрастированием
• МРТ коленного сустава:
  При помощи МРТ по интенсивности очагового сигнала определяют степени разрыва — от нулевой (нормальный мениск) до третьей (полный разрыв)
• Артроскопию коленного сустава

Последствия разрыва

Если разрыв не лечить, то это после может привести к хондромаляции — постепенному разрушению хрящевой поверхности коленного сустава лоскутом разорванного мениска, который во время движения создает трение о сустав

Хондромаляция — процесс постепенный, проходящий также четыре стадии, как и остеоартроз.

Чтобы не допустить хондромоляцию, нужно проводить своевременное лечение разрыва.

Почему консервативное лечение мениска проводится редко?

Консервативное лечение без операции оправдано лишь в таких случаях:

• При небольших разрывах хрящевых прокладок без нарушенной стабильности сустава
• В сложных сочетанных травмах, когда повреждаются и крестообразные связки

Лечение нестабильной изолированной травмы мениска путем иммобилизации сустава (наложения гипса) является грубой врачебной ошибкой:

• Крупные срединные разрывы все равно не срастутся
• Мелкие можно ликвидировать при помощи малоинвазивной операции — артроскопии
• Полное обездвижение из-за гипса само по себе мучительно плюс приводит к стойким контрактурам

Часто получается, что вслед за таким консервативным лечением сразу же надо проводить хирургическую операцию.

Виды хирургического лечения мениска

Наиболее предпочтительный и малотравматичный способ лечения — артроскопия.

К полному удалению (менискэктомии) прибегают редко:

Оно признано вредной и малоэффективной операцией, проводимой в то время, когда замечательная роль этих пластинок была еще мало изучена.

Сегодня уже ясно, что удаление мениска ведет в последствии к развитию артроза и артрита, так после этой радикальной операции происходит уменьшение суставной контактной поверхности и увеличение нагрузки на сустав

Признаны эффективными следующие виды операций:

• Частичная менискэктомия
• Восстановление хрящевой прокладки путем сшивания
• Восстановление путем трансплантации

Частичная менискэктомия

Операция проводится так:

• Удаляется оторванный или болтающийся кусочек хряща
• После этого края подравниваются
• Если обнаруживаются признаки хондромаляции, то в полость сустава вводят препараты с гиалуроновой кислотой (остенил, дьюралан и т. д.)

На рисунке ниже более сложный случай операции, когда разрыв большой, происходит по типу «ручки лейки» и сшивание невозможно.

Видно, как оторванный лоскут цепляется инструментом, подрезается у основания, а затем скручивается

Сшивание мениска

Шов можно наложить, если разрыв находится в красной или красно-белой зоне мениска, приближенной к наружным его краям, то есть там, где имеются кровеносные сосуды

Сшивание в белой зоне не приводит к заживлению и грозит повторным разрывом.

Трансплантация мениска

Такая операция предлагается при значительных повреждениях мениска и невозможности его восстановления другим способом.

Есть три типа трансплантатов:

• Собственные ткани (используют крупные здоровые сухожилия больного)
• Мениски донора
• Аллогенные материалы:
  • трансплантаты из костного матрикса
  • искусственные заменители

Как проводится сама операция артроскопия, читайте здесь.

Реабилитация после операции на мениске

Длительность реабилитации зависит от сложности и типа операции. На всем протяжении восстановления обязательны упражнения и физиотерапия, выбор которых производится хирургом или реабилитологом

Восстановление при несложных операциях

• Щадящая нагрузка на оперированное колено возможна уже на второй день
• Костыли употребляются периодически для разгрузки колена в течение недели
• Через одну или две недели можно осторожно приступать к работе
• Еще через неделю можно попробовать увеличить нагрузку при помощи велотренажера
• Более динамичные виды спорта (футбол, бег, волейбол, теннис) возможны спустя 3−4 недели

Реабилитация после сшивания мениска

• Костыли и частичная нагрузка — четыре недели
• Режим обычной нагрузки на колено вводится на пятой неделе
• Занятия спортом (по разрешению врача) — после двух месяцев реабилитации
• Спортивные занятия с нагрузкой — только после полгода

Реабилитация при трансплантации

• Период частичной нагрузки — 5 — 6 недель
• Занятия допустимыми видами спорта — через восемь — недель

С реабилитологом или хирургом нужно обязательно согласовывать каждый период реабилитации после операции на мениске, так у каждого больного свои восстановительные ресурсы.

Видео: Реабилитация после операции на колене (артроскопии)