Больные зубы, инфекции и травмы — три кита остеомиелита челюсти

Остеомиелит — тотальное инфекционно-воспалительное поражение кости (костного мозга, компактного и губчатого элемента, надкостницы). Одно из названий патологии — паностит, однако данный термин употребляется редко. Болезнь приводит к тяжелым клиническим проявлениям (отекам, абсцессам, нагноениям, интоксикации, секвестрированию кости), проникает в близлежащие ткани и органы. Широкое применение антибиотиков значительно уменьшает тяжесть заболевания и улучшает прогноз, но без хирургического удаления очага полное излечение невозможно. Чаще всего поражаются длинные трубные кости, на втором месте — остеомиелит челюсти. Заболевание классифицируют:

• по причинным (этиологическим) признакам, выделяя одонтогенный, гематогенный и травматический виды;
• форме: острый, подострый и хронический остеомиелит;
• характеру течения: деструктивный, продуктивный (пластический) и смешанный вид;
• типу возбудителей: неспецифический и специфический остеомиелит.

Рассмотрим симптомы и лечение различных видов остеомиелита челюсти.

Остеомиелит челюсти: одонтогенный, гематогенный и травматический

До 80% клинических случаев в настоящее время приходится на одонтогенный остеомиелит челюстей, который связан со стоматологическими проблемами. Чаще всего диагностируется остеомиелит верхней челюсти.

К заболеванию приводят невылеченные зубы, когда кариес проникает вглубь, поражает зубной канал, корень зуба, вызывая пульпит, периодонтит, кисты, гранулемы и др. патологии. Причиной челюстного остеомиелита может стать также неудачно удаленный зуб.

• Через пульпу и зубные альвеолы инфекция проникает в челюсть, и в ней начинают образовываться инфильтраты с выходом на поверхность кости.
• Прогрессируя дальше в мягкие ткани, остеомиелит приводит к образованию кист, абсцессов, флегмон и свищей.

Гематогенный неспецифический остеомиелит вызывают пиогенные инфекции (стафилококк и стрептококк) и различные грамотрицательные бактерии (энтеробактерии, синегнойная палочка, протозойные микроорганизмы, клебсиеллы и др.).

• Источниками возбудителей могут стать:
  • хронические гнойные очаги челюстно-лицевой зоны (фурункулёз, отит, гайморит, тонзиллит);
  • скарлатина, дифтерит;
  • пупочные ранки у новорождённых;
  • очаги аутоинфекции у детей старшего возраста (воспалённые миндалины, аденоиды).
• Специфический гематогенный остеомиелит провоцируется возбудителями туберкулеза костей и суставов, сифилиса, бруцеллеза, лепры.

В отличие от одонтогенного О, при гематогенном остеомиелите зубы могут поражаться вторично: вначале инфекция из мягких тканей попадает в кости челюсти.

Травматический остеомиелит может начаться в результате прямого попадания инфекции из раны в костную ткань при переломах челюсти и носа, огнестрельных ранениях и других открытых повреждениях.

Развитие травматического О. происходит постепенно на фоне длительно существующего гнойного очага, сосредоточенного возле повреждения.

На фото: Остеомиелит верхней челюсти

Симптомы острого, подострого и хронического остеомиелита челюсти

Острая фаза болезни развивается, когда инфекция достигает костного губчатого слоя. Протекает на фоне периостита, челюстно-лицевых и шейных абсцессов.

Острый остеомиелит

Острый остеомиелит челюсти, за исключением травматического, начинается внезапно: происходит повышение температуры до 39 — 40°, сопровождаемое ознобом, слабостью, нарушением аппетита и сна. Гемограмма выявляет измененный состав крови, характерный для воспаления.

• При одонтогенном О. наблюдаются:
  • болезненность и подвижность зубов (при перкуссии, пальпации зубов они шатаются);
  • боль может отдавать в ушную, височную и глазную область;
  • отечность десен;
  • асимметричные отеки лица;
  • лимфаденит;
  • трудности при глотании, невозможность полностью открыть рот (это говорит об обширной инфильтрации мягких тканей).
• Остеомиелит верхней челюсти может сопровождаться гайморитом, лицевыми абсцессами, флегмоной в глазной области, тромбозом лицевых вен. Тяжёлым последствием становится абсцесс головного мозга.
• Остеомиелит нижней челюсти проявляется:
  • флегмонами верхней шейной области;
  • потерей чувствительности в области нижней губы и подбородка (признак Венсана) из-за сдавления подбородочного нерва в нижнем челюстном канале.
• Гематогенный остеомиелит бывает в основном у маленьких детей. Он протекает с такими же симптомами, как и одонтогенный, только ещё более тяжело, так как поражение обычно затрагивает большую область кости.

Признаки О. на рентгене появляются только через одну-две недели:

• костные перегородки губчатой кости становятся нечеткими;
• позже в них заметны деструктурированные участки.

Удаление больного зуба, вскрытие инфильтративных очагов, антибиотики смягчают клинические признаки: температура может упасть и общее состояние больного улучшиться. Но остановить болезнь трудно, поэтому острый период при остеомиелите длится довольно долго (до двух недель). После этого наступает либо выздоровление, либо патология переходит вначале в подострую, а затем в хроническую форму.

Подострый остеомиелит

В подострой форме происходит дальнейшее сглаживание внешних симптомов, но зато начинаются первые деструктивные изменения в костях:

• на рентгене заметны участки с остеопорозом и остеонекрозом, грубые костные волокна;
• появляются единичные секвестры.

Хронический остеомиелит челюсти

Хронический остеомиелит протекает в деструктивной или продуктивной форме, между которыми может находится промежуточная (деструктивно-продуктивная) стадия.

Деструктивная форма приводит:

• к появлению секвестров, секвесторных капсул, объемных гранул;
• скоплению гноя в очагах;
• образованию свищей.

При ней часто происходят переломы, самочувствие больного плохое, хотя температура может быть субфебрильной.

Образование свищей — характерный симптом хронического остеомиелита. Выход гноя наружу через приводит к заметному улучшению состояния больного с падением температуры. Рецидивы острого остеомиелита наблюдаются при нарушенном оттоке гнойного экссудата.

В промежуточной форме происходит измельчение костных секвестров, уменьшение гнойных накоплений, частичное затягивание свищей.

Продуктивная форма проявляется в виде костных новообразований:

• кость при этом разрастается;
• гной отсутствует;
• свищи зарастают;
• наблюдаются признаки анкилоза челюстных суставов, мышечный тризм (челюсти трудно сжать и разжать).

Продуктивный остеомиелит наблюдается чаще у маленьких детей (при гематогенной форме больше проявляются признаки остеоартрита и отсутствует анкилоз суставов).

Хронический одонтогенный остеомиелит челюстей не сопровождается острыми воспалительными процессами в мягких тканях. Для него характерно образование зубных свищей местных и отдаленных на области десен, верхней области шеи, преддверии ротовой полости.

На этой стадии возможен неприятный запах, вызванный скоплением гноя в карманах десен. Болезнь нужно дифференцировать от хронического периодонтита, при котором аналогичные симптомы.

Ликвидация очага воспаления ведёт к постепенному исчезновению свищей. Однако остаются углубленные рубцы, которые можно устранить при помощи косметической операции.

Диагностика остеомиелита

Начало болезни как правило ясно не выражено, поэтому только стоматологический хирург или ортопед-травматолог способен поставить верный диагноз на основании клинических симптомов, рентгена (КТ, МРТ), анализов крови.

• Общая гемограмма при острой стадии показывает: лимфопению, увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, эозинопению.
• Биохимический анализ выявляет сильное повышение С-реактивного белка, избыток глобулина, недостаток альбумина.
• Анализ мочи — эритроциты, тела цилиндров, следы белковых соединений.
• Бактериологический посев гнойных отделений позволяет идентифицировать тип возбудителя и назначить антибиотики.

Дифференцировать остеомиелит нужно от периостита, периодонтита, кист, опухолей, специфических поражений челюсти.

Лечение остеомиелита челюсти

Комплексная терапия остеомиелита включается в себя:

• экстренные оперативные меры;
• постоянную санацию гнойных очагов;
• плановые хирургические операции по удалению отделившихся секвестров;
• консервативное лечение.

Экстренные оперативные меры

• При остром одонтогенном остеомиелите необходимо немедленно удалить больной зуб.
• Острый травматический О. требует:
  • обработки всех ран при помощи антисептических и антибактериальных средств;
  • дренирования полостей с гноем и кровью резиновой или полихлорвиниловой трубкой;
  • репозицию костных отломков.
• Гематогенный остеомиелит лечится санацией инфекционного очага (больных миндалин, ушных подлостей, гайморовых пазух и т. д.).

Все виды остеомиелита челюсти нуждаются в первую очередь во вскрытии очагов инфильтрации в периосте и прилегающих мягких тканях и проведении комплексной лечебной терапии.

Хирургическое лечение остеомиелита челюсти

Операцию при хроническом О проводят только после окончательного отсоединения секвестра, ограниченного внутри губчатой кости прочной капсулой. Наличие секвестральной капсулы важно для предотвращения патологического перелома.

• При слабой капсуле перед операцией десны или зубы шинируют.
• После удаления секвестра в полость вводят специальный пластический материал и антибиотики.
• Подвижные зубы удалять не нужно: их также необходимо укрепить шиной.
• К лечению зубов (вскрытию, пломбировке каналов) следует приступать только после купирования воспалительного процесса и образования рубцов, укрепляющих зуб.

Хирургическое лечение травматического О. включает:

• удаление секвестров, костных отломков, гнойных гранул, свищей;
• бережную резекцию костных фрагментов с репозицией;
• иммобилизацию наружным аппаратом остеосинтеза.

Показания и противопоказания к операции

Операции при остеомиелите назначают при наличии:

• наличие в костях и мягких тканях полостей, секвестров, свищей, абсцессов;
• ограниченной подвижности челюсти;
• частых рецидивах;
• поражений паренхим органов при интоксикации;
• злокачественном перерождении тканей.

Хирургическое вмешательство противопоказано при сердечно-сосудистой, дыхательной и почечной недостаточности.

Комплексная консервативная терапия

Одной лишь операцией полного излечения остеомиелита челюсти не добиться. Необходимо консервативное лечение сразу в четырёх направлениях:

• устранение симптомов воспаления и инфекции;
• дезинтоксикация;
• иммунотерапия;
• восстановительное лечение.

Антибактериальная терапия

Признанными эффективными средствами антибактериальной терапии признаны:

• полусинтетические пенициллины (оксациллин, нафциллин);
• цефалоспорины (цефотаксим, цефтриаксон);
• аминогликозиды (например, гентамицин, амикацин).

Устойчивые штаммы стафилококка хорошо подаются лечению эритромицином, линкомицином, олеандомицином.

Исключается, в силу их высокой токсичности, приём для детей следующих препаратов: тетрациклин, стрептомицин, мономицин, неомицин.

Сложные сочетанные формы гематогенного О. лечат комбинациях двух или трёх антибиотиков, которые должны быть подобраны так, чтобы не сочетались одновременно бактериостатические и бактериологические препараты.

Иммунотерапия при остеомиелите

Хронический остеомиелит чаще всего вызывается патогенной стафилококковой микрофлорой, поэтому имеет смысл:

• до и после операции назначать инъекции стафилококкового анатоксина;
• при сепсисе проводить пассивную иммунотерапию: антистафилококковую плазму и гамма-глобулин;
• при появлении резистентности патогенных микробов — использовать аутовакцину.

Чтобы активировать защитные силы, проводят переливание крови, кровезаменителей, применяют пиримидоновые препараты (пентоксил или метилурацил).

Дезинтоксикационная и восстановительная терапия

В целях дезинтоксикации проводят:

• плазмафарез;
• гемосорбцию и лимфасорбцию;
• ультрафиолетовое облучение крови.

В качестве дополнительных методов применяют ГБО (гипербарическую оксигенацию) и физиотерапию: УВЧ, УВТ, магнитную и лазерную терапию и др. методы.

Профилактика остеомиелита

• В целях профилактики одонтогенного остеомиелита нужно постоянно посещать стоматолога и не запускать зубные болезни.
• Чтобы исключить гематогенный О. у детей, необходимо вовремя лечить гнойные инфекционные детские заболевания, не допуская их хронизации.
• Предотвращение травматического остеомиелита целиком связано с бережным отношением к своему челюстно-лицевому аппарату.

Прогноз остеомиелита

Сегодня остеомиелит, благодаря ранней диагностике и широкому применению врачебных методов, успешно лечится. Опасность представляют острые формы пиогенного О., приводящие к восходящим и нисходящим инфекциям. Последствиями могут быть: менингит, абсцесс мозга, абсцесс легкого, сепсис. Данные болезни чреваты смертельным исходом.

Остеомиелит челюсти хронический в отдалённых последствиях приводит:

• к переломам челюсти;
• сращению челюстных суставов;
• формированию ложного сустава;
• контрактурам мышц;
• амилоидозу почек и сердца.