Септический острый остеомиелит смертельно опасен для детей

Остеомиелит -поражение костного мозга гноеродной (пиогенной) инфекцией, в основном стафилококками (реже стрептококками, синегнойной, кишечной палочкой), при котором страдают также губчатая и компактная кость, а также надкостница. В основном поражаются диафизы длинных трубчатых костей. Пути попадания инфекции могут быть разными:

• через кровь;
• открытое костное повреждение из-за травмы или ранения;
• из соседних тканей, пораженных абсцессами и флегмонами.

Заболевание способно развиваться стремительно, быстро переходить в хроническую стадию, приводить к возникновению гнойных полостей, свищей, костных секвестров, деформаций и контрактур. Особенно опасна острая гематогенная форма остеомиелита, которой поражаются в большинстве своем дети. Разберемся вначале, почему остеомиелит у детей так бурно протекает и представляет для них серьезную опасность для жизни.

Гематогенный острый остеомиелит у детей

Существует несколько теорий, объясняющих уязвимость детей в отношении этой коварной, проникающей в кость инфекции:

• Особенности кровеносной системы у детей: Наличие коллатеральных концевых сосудов, которые обрываются в метафизе (зоне, граничащей с эпифизом): в их окончаниях может скапливаться кровь, несущая гноеродную инфекцию. Метафизы у детей еще незрелые: в них много хрящей, губчатого костного вещества плюс насыщенное кровоснабжение. Первично начавшийся в метафизе гнойный процесс переходит впоследствии на диафиз (среднюю часть).
• Аллергическая реакция на микрофлору: Постоянное наличие эндотоксинов (токсинов, выделяемых постоянно существующей в детском организме бактериальной флорой), из-за чего искажается ответ иммунной системы в форме аутоиммунно-аллергенной реакции. Вначале возникает асептический очаг, но затем туда устремляются пиогенные возбудители. Провоцирующим фактором могут быть инфекционные заболевания, травмы, простуды, гиповитаминоз, плохое питание.
• Ответ ЦНС и ПНС на раздражающие факторы в виде спазмов сосудов, из-за чего нарушается кровообращение кости и начинается остеонекроз.

Однако ни одна из теорий так и не получила окончательного подтверждения.

Как попадает возбудитель из крови в кость

Путей может быть несколько:

• через слизистые оболочки носоглотки и ротовой полости;
• миндалины и другие лимфоидные образования глотки;
• кожные раны;
• очаги инфекции (ангина, тонзиллит, фурункулез, панариций);
• пупочная ранка у новорожденного.

Патоморфологическая картина при остеомиелите

Вот какие процессы постепенно развиваются в патологическом очаге, куда проникла инфекция:

• Серозное воспаление костного мозга, переходящее последовательно в абсцесс, образование флегмоны и некроз.
• Утолщение надкостницы, скопление под ней гноя (гной проникает под периост через гаверсовы каналы).
• Последующее расслоение надкостницы, проникновение гноя в мягкие ткани, мышечный некроз, образование свищей.
• Омертвение костей с образованием отошедших остроугольных фрагментов (секвестров), которые также становятся источниками нагноения. Процесс отторжения секвестра может длиться до полугода.
• Секвестр изначально находится в капсуле, уплотненной костной коробке, ограничивающей патологический участок кости от здоровых тканей и наполненной гноем и продуктами распада кости. Но со временем он ее перфорирует и покидает, распадаясь затем под воздействием ферментов на мелкие части, которые отторгаются через свищевые каналы.
• Иногда секвестр задерживаются в коробке надолго, и процесс становится хроническим.

На рис. Очаг остеонекроза. 1 — секвестральная коробка; 2 — секвестр; 3— клоака; 4 — свищевой канал; 5 — наружное отверстие свища; 6 — кость.

Симптомы острого остеомиелита у детей

Заболевание может протекать по трем сценариям:

• молниеносное развитие, заканчивающееся сепсисом (септикотоксическое течение);
• типичная (септицемическая) форма;
• легкое течение в форме местного костного воспаления.

Чаще всего болезнь проходит в типичной форме.

Септикотоксический остеомиелит

У 80% детей, заболевших острым септикотоксическим гематогенным остеомиелитом, бурное начало:

• ребенка лихорадит и трясет;
• температура поднимается до 40;
• сознание спутанное;
• возможна рвота;
• в крови очень сильный лейкоцитоз (может быть выше 20 *109), РОЭ — свыше 50 мм/ч, понижение гемоглобина, при повышенном гематокрите;
• УЗИ показывает гепатомегалию и спленомегалию;
• у ребенка скудное выделение мочи, вплоть до полного прекращения работы почек.

Из-за сильной интоксикации стремительно развивается скепсис и наступает смерть. Таким образом местные признаки болезни (боли в конечностях, отеки, серозные и гнойные выпоты в суставах, покраснения, флегмоны, контрактуры) у больного даже не успевают развиться.

Септицемический типичный остеомиелит

При типичной форме (септицемической) малыш находится в сознании, даже если у него жар. Состояние ребенка вялое и сонливое, кожа бледная, желтушная, губы с синевой. Так как в процесс вовлечены даже оболочки мозга, больного мучают судороги. Лейкоциты и РОЭ также повышены, в моче обнаруживается белок, цилиндрический эпителий, эритроциты. Местная симптоматика развивается обычно через два дня, при этом уже через неделю признаки флуктуации в патологической области говорят об образовании флегмоны.

Местный остеомиелит

Он протекает без высокой температуры, развивается медленно (первые симптомы местного характера появляются через две недели). При нем нет симптомов ухудшения общего самочувствия, так как патогенный возбудитель в крови находится в недостаточном количестве: он преимущественно в зоне поражения. В кости при местной форме даже может не быть нагноения.

Хронический остеомиелит у детей

Хронический остеомиелит развивается в следующих случаях:

• Острая патология переходит в хроническую форму по причине неэффективного или несвоевременного лечения, либо неудачно выполненной операции. При этом наблюдается вторичный хронический остеомиелит, с притуплением болей, уменьшением количества гноя, понижением температуры. Для него свойственны костное секвестрирование, образование гнойных свищей, рецидивность, наличие ремиссий — периодов, порой довольно долгих, когда ребенок себя чувствует хорошо, исчезают боли, спадают отеки, полностью перестает выделяться гной и даже затягиваются свищи
• Остеомиелит сразу начинается как первичный хронический процесс в результате открытой травмы, проникающего ранения, наличия специфической (у детей чаще врожденной) инфекции — туберкулезной, гонококковой, бруцеллезной и т. д.
• Также первичная форма у детей (преимущественно мальчиков-подростков) диагностируется при абсцессе Броди, при котором в метаэпифизарных костных отделах образуется единичные очаги: на ранних стадиях они в виде капли размером полтора-два сантиметра, но затем принимают форму шара и достигают р-ра до 5 см. Располагается абсцесс Броуди обычно в большеберцовой кости, но может затронуть и бедро, плечо и другие кости.

Способствует обострению хронического остеомиелита пониженный иммунитет детей, нестабильность эндокринной системы, повышенная чувствительность детского организма к инфекциям, большая подверженность детских конечностей травмам.

Осложнения остеомиелита

Осложнениями являются:

• рубцевание тканей и развитие контрактур;
• костный некроз;
• разрушение суставов;
• искривляющие деформации конечностей;
• патологические переломы;
• привычные вывихи, болтающиеся суставы.

На рис. Патологические переломы бедра при остеомиелите.

Одним из осложнений является дистензионный вывих бедренной кости при гематогенном остром остеомилите метаэпифизарной зоны тазобедренного сустава. Суть его в том, что головка бедра выдавливается из вертлужной впадины под давлением скопившегося в суставной полости гноя.

Лечение остеомиелита

Хирургическое лечение

Основной способ лечение — операционный, при котором применимы такие методы:

• Флегмона вскрывается, свищи иссекаются, а кость перфорируется для введения в нее антибиотиков и антисептических средств. Рану на несколько дней оставляют незашитой, затем накладывают первичные швы.
• Секвестральную капсулу вскрывают и оттуда удаляют костные секвестры, а затем производят перфорацию ниже и выше больного участка, и через проделанные отверстия орошают прооперированную область препаратами.
• Производят резекцию кости под надкостницей, а удаленный участок заменяют аллотрансплантатом или производят аутопластику.
• При остром септикотоксическом остеомиелите для спасения жизни практикуют ампутацию конечности.
• Осложнение в виде дистензионного подвывиха головки бедра устраняют открытым вправлением, остеотомией бедренной кости и таза, фиксацией головки при помощи углообразной пластины, а таза при помощи спиц.

Комплексное консервативное лечение

Остеомиелит нужно лечить не только хирургическим путем, но и целым комплексом консервативных мер, включающих:

• иммобилизацию больной конечности;
• антибиотики и антисептики;
• плазмаферез, Ƴ-глобулин;
• дезинтоксикацию;
• УВЧ-терапию;
• применение антиоксидантов, биостимуляторов, корректоров иммунитета и обменных процессов, витаминов и т. д.

Лечебный план составляет лечащий врачом, он же подбирает необходимые препараты.

Прогноз остеомиелита

Септикотоксическая форма острого гематогенного остеомиелита имеет неблагоприятный прогноз для жизни, другие формы острой патологии заканчиваются выздоровлением или переходят в хроническую форму.

Хронический остеомиелит не несет угрозы для жизни, но полное выздоровление проблематично, так как эта болезнь почти всегда оставляет те или иные последствия (контрактуры, деформации, двигательные расстройства). Количество и характер этих последствий зависят от оперативности принимаемых мер и от их эффективности.