Анатомия боли ТБС от внутриутробного развития до конца жизни

Тазобедренный сустав (ТБС) — сложное соединение шаровидной конструкции, осуществляющее сгибательно-разгибательные, вращательные и приводяще-отводящие движения. Так как он находится вблизи центра тяжести человеческого тела, на него оказывают существенное давление туловище и внутренние органы. Помимо этого, ТБС подвергается силе противодействия снизу со стороны опоры во время ходьбы, прыжков и бега. И даже у не родившегося еще на свет человека, находящегося в компактной позе эмбриона, сустав из-за своего длительного согнутого положения уже испытывает дискомфорт. Эти факторы делают ТБС весьма уязвимым сочленением. Боль в тазобедренном суставе у детей и подростков чаще может быть причиной врожденного порока развития, а у взрослого — следствием травмы или многих болезней.

Анатомия тазобедренного сустава

Суставные поверхности ТБС представляют собой вертлужную впадину таза, образованную тремя костями (подвздошной, седалищной и лобковой), и головку бедренной кости. Бедренная кость в свою очередь имеет непростую конструкцию: в верхнем эпифизе есть большой (верхний) и малый (нижний) вертел; к эпифизу при помощи шейки, направленной под углом 126 — 130, крепится головка бедра.

Анатомически правильный ТБС выглядит так:

• горизонтально расположенный таз;
• перпендикулярное относительно таза положение бедренных костей;
• природный лордоз (небольшой изгиб в переднем направлении).

Любое отклонение этих трех главных признаков является патологией и может привести к боли в тазобедренном суставе.

Капсула ТБС охватывает всю переднюю часть шейки бедра, оставляя половину ее задней стороны открытой, и тянется от краев вертлужной губы до межвертельной области.

ТБС имеет четыре внешних связки:

• подвздошно-бедренная;
• седалищно-бедренная;
• лобково-бедренная;
• внутренняя круговая капсульная связка, соединенная с головкой бедренной кости).

Помимо этого, у него есть и две внутрисуставные связки:

• связка, соединяющая головку бедра с вертлужной впадиной;
• поперечная связка, соединяющая края вертлужной впадины.

Иннервация ТБС обеспечивается пятью крупными нервами (седалищным, бедренным, запирательным, ягодичными (верхним и нижним) и периферическими половыми нервами.

Это дает сложную этиологически дифференцированную симптоматику, потому что боль в тазобедренном суставе способны вызвать не только смещения или деструктивные костные повреждения: болевое эхо в тазобедренный сустав направляют также кровотечение в брюшной полости и больные органы большого и малого таза.

Рассмотрим теперь самые распространенные тазовые смещения и травмы, а также другие заболевания, которые могут вызвать двухстороннюю боль в тазобедренном суставе или одностороннюю (с левой стороны или с правой стороны).

Патологии тазобедренного сустава: симптомы, причины и лечение

ТБС весьма болезненное сочленение, и боль в нем может возникать буквально в эмбриональном периоде, начиная с 4 — 5 месяца, когда формируются нервные сплетения.

Итак, почему болит тазобедренный сустав у детей и у взрослых? Причины могут быть следующими:

• Врожденные пороки развития ТБС:
  • дисплазия;
  • варусная/вальгусная деформация (coxa vara/ coxa valga);
  • врожденный вывих (подвывих) ТБС.
• Травматические повреждения ТБС:
  • ушиб;
  • вывих;
  • перелом вертлужной впадины;
  • перелом шейки бедра;
  • эпифизеолиз (смещение эпифиза) головки бедра.
• Болезни ТБС:
  • артроз ТБС (коксартроз);
  • коксит (артрит ТБС);
  • периартрит (воспаление сухожильных креплений, связок, суставной капсулы);
  • бурсит;
  • асептический некроз головки бедра;
  • опухоли ТБС;
  • отраженные боли из-за патологий брюшины и органов мочеполовой системы;
  • хроническая мышечная и неврологическая боль.

Врожденные пороки развития ТБС

Дисплазия тазобедренного сустава

Дисплазия ТБС проявляется в уплощении вертлужной впадины и задержке появления и развития ядер окостенения. Клинические симптомы проявляются скудно в виде затрудненного отведения бедра и его ротации вовнутрь.

Рентгенография дает более ясную картину:

• маленькая глубина вертлужной ямки;
• вальгусная деформация шейки бедра;
• незавершенное окостенение (видны отдельные фрагменты точки окостенения) — может наблюдаться у подростков вплоть до 12 лет.

У детей лечение ведется в основном консервативным способом: разведение бедер при помощи шины Виленского и ползание в таком положении.

У взрослых исправление порока ТБС возможно только при помощи хирургической коррекции вертлужной впадины (остеотомия по методу Солтера и Киари).

Coxa Vara

Этот врожденный дефект связан с уменьшением угла между эпифизом и головкой бедра менее 126. Патология более свойственна для мальчиков.

Симптомы:

• хромота, утиная походка;
• П-образная постановка ног;
• укорочение ноги справа или слева (при одностороннем дефекте);
• увеличение поясничного лордоза (при двусторонней деформации);
• нарушена правильность треугольника Брайента, линий Шемакера и Розера-Непатона; смещение головки,
• нарушение стабильности эпифизарной зоны;
• односторонняя или двусторонняя боль в суставе.

Вылечить патологию консервативно можно только в раннем детском возрасте. Используется:

• массаж;
• вытяжение бедра в горизонтальном положении при длительном соблюдении постельного режим;
• ЛФК, физиотерапия;
• употребление препаратов кальция и фосфора;
• лечение и предупреждение рахита.

После 12 лет показана хирургическая операция на проксимальном отделе бедра с целью исправления неправильного положения головки бедра.

Coxa valga

Coxa valga — увеличенный шейно-диафизарный угол. Это редко встречаемая патология, которая сопровождает полиомиелит и пороки костного развития. Нога при этом с пораженной стороны удлиняется, симптом Тренделенбурга положителен. (О диагностических методах см. ниже раздел Методология исследования патологий тазобедренного сустава).

При серьезных функциональных нарушениях ТБС применяется метод варигирующей остеотомии. В остальных случаях лечение не требуется.

Врожденный вывих и подвывих

Врожденный вывих (подвывих) бедра — частая врожденная травма, особенно у девочек, предположительно вызванная неправильным начальным формированием ТБС у эмбриона. (Формирование суставной полости заканчивается обычно по окончанию девятой недели беременности).

Симптомы:

• хромота, связанная с укорочением ноги со стороны вывиха;
• асимметрия бедренных кожных складок (на больной стороне они более глубокие и их обычно больше);
• растянутая в виде песочных часов суставная капсула;
• периодическая боль в левом или правом тазобедренном суставе (чаще, из-за типичного положения плода в матке, происходит вывих или подвывих в левом суставе);
• положительный симптом Маркса;
• атрофия мышц и ослабленная пульсация бедренной артерии (определяется пальпацией);
• при вывихе головка бедра полностью выскальзывает из вертлужной ямки;
• при подвывихе — частично в ней остается.

Для лечения врожденного вывиха у маленьких детей до 1.5 года используют:

• функциональные шины (Волкова, Виленского, стремена Павлика);
• вытяжение при помощи липкого пластыря в течение 2 — 3 месяцев,
• ручное вправление.

От насильственного вправления под наркозом по методу Лоренца недавно отказались из-за осложнений в виде асептического некроза головки.

Если до полутора лет порок не удастся устранить, то прибегают к хирургической реконструкции (артропластике) проксимального отдела, сочетая ее по возможности с открытым вправлением, или паллиативным операциям. Самые распространенные методы:

• остеотомия Солтера или Киари;
• укрепление ягодичных мышц путем понижения части большого вертела (метод Во-Лами);
• артродез.

Травматические повреждения ТБС

Ушиб

Ушибы, помимо боли, сопровождаются другими симптомами: синяками, царапинами, гематомами. Возможно усиление боли в тазобедренном суставе при ходьбе. Кроме мягких поверхностных тканей, при сильных ушибах могут повреждаться хрящи и капсула сустава, откалываться остеофиты.

Способствовать этому может коксартроз.

Лечение:

• лед на место ушиба в первые дни (он снимет отек от ушиба);
• снятие нагрузок и отдых;
• через неделю тепловое лечение и другие методы физиотерапии.

Вывихи бедра травматические

Травматические вывихи бывают пяти видов:

• задние вывихи (подвздошный и седалищный);
• передние вывихи (надлобковый, запирательный и центральный).

Симптомы:

• сильная боль в суставе;
• неестественное положение бедра;
• невозможность совершения активного сгибания, отведения и других движений бедра.

Труднее всего диагностировать задние вывихи.

Наиболее болезненным является центральный вывих, так как он часто сопряжен с переломом вертлужной впадины.

Лечение:

• закрытое вправление с применением миорелаксантов;
• открытое вправление, в сочетании с методиками остеосинтеза и артродеза;
• скелетное вытяжение за мыщелки или вертелы бедра (при центральном вывихе).

Перелом вертлужной впадины

Природа травмы — компрессия таза, удар в область большого вертела бедра. Такие явления могут наблюдаться из-за падения с большой высоты. Эта травма часто сочетается с другими повреждениями ТБС, в частотности с центральным вывихом.

При переломовывихе наблюдаются симптомы:

• острая боль в тазобедренном суставе;
• вынужденное положение травмированной конечности;
• невозможность движений в суставе;
• выпирание кости сбоку, в области вертлужной впадины.

Лечение — фиксация штифтами отломков, скелетное вытяжение.

Перелом шейки бедра

Это распространенная травма пожилого возраста, особенно у женщин, страдающих возрастным остеопорозом. Прогноз в старости неблагоприятный. Вся беда этого перелома в том, что у пожилых людей шейка бедра не срастается, и пострадавший, если не будет сделана операция, навсегда останется лежачим инвалидом.

Основные симптомы:

• Сильная боль в области тазобедренного сустава, отдающая в пах при попытках опереться на больную ногу, или повернуться на другой бок.
• Боль может сопровождаться хрустом.
• Симптом «прилипшей пятки» — в положении лежа больной не может поднять выпрямленную ногу, но может ее сгибать и разгибать, в результате чего пяткой можно скользить по поверхности дивана, но невозможно ее оторвать.
• При надавливании на область пятки возникает неприятный, очень болезненный симптом.
• Линия Шемакера нарушена.

Лечение: остеосинтез или операция по замене сустава (эндопротезирование ТБС).

Эпифизеолиз головки

Это подростковая травматическая патология, при которой происходит смещение эпифиза назад и немного вниз, часто является следствием врожденной варусной деформации бедра coxa vara.

Клинические признаки:

• хромота;
• больная нога немного укорочена и вывернута наружу;
• движения в суставе ограничены.

При сочетании с другими травмами ТБС прогноз неблагоприятный: восстановить функции тазобедренного сустава не удается.

Лечение:

• остеосинтез эпифиза закрытого типа при помощи спицы или гвоздя (при небольших смещениях эпифиза);
• тракция (вытяжение) при более серьезном смещении;
• межвертельная корригирующая остеотомия при застарелой травме.

Лечение всех травм требует:

• иммобилизации сустава после его репозиции при помощи гипса (у взрослых), липкого пластыря (у детей), либо скелетного вытяжения;
• использование костылей;
• долгой реабилитационной программы.

Болезни ТБС

Коксартроз — дегенеративно-дистрофическое заболевание тазобедренного сустава, суть которого в постепенном уничтожении хрящевого слоя.

Симптомы

• В начальной стадии клинически коксартроз почти не проявляется, кроме ощущений небольшого болезненного дискомфорта.
• По мере прогресса болезни происходит нарастание боли: особенно болит нога в тазобедренном суставе при ходьбе; появляются ограничения при попытках повернуть бедро внутрь или отвести его.
• На рентгене можно увидеть в ТБС остеофиты по краям вертлужной впадины и головки бедра.
• При поздней патологии возникает резкая ограниченность движений и постоянная боль, даже в ночные часы. Больной начинает нуждаться в дополнительной третьей опоре, то есть трости.
• Финал — анкилоз (полная неподвижность сустава).

О лечении остеоартроза ТБС читайте здесь.

Артрит ТБС (коксит)

Коксит — очень болезненная воспалительная патология тазобедренного сустава инфекционной или аутоиммунной природы.

На основании основной причины воспалительного процесса выделяют следующие виды коксита и их симптомы:

Ревматоидный артрит:

• двустороннее поражение суставов;
• боль в тазобедренном суставе, отдающая в ногу, пах и колено;
• прогрессирующие контрактуры при сгибании и приведении бедра;
• анкилоз сустава и фиброз окружающих его тканей в заключительной стадии;
• поражение других органов.

Коксит на почве анкилозирующего спондилоартрита (болезни Бехтерева):

• Сочетается с анкилозом суставов позвоночника и артритом крестцово-подвздошного сустава (сакроилеитом).
• Проявляется хроническими ноющими болями, иррадиирующими в паховую и коленную области.
• Приводит чаще к сгибательной и приводящей контрактуре.
• Поражает обе стороны.

Остальные виды коксита могут поражать как одновременно оба сустава, так и развиваться в одном из них, в правом или левом.

Бруцеллезный коксит:

• ТБС может периодически ныть;
• часто наблюдается выпот (скопление жидкости в суставе) и бурсит;
• сопровождается лихорадкой, кожной гиперемией, сакроилеитом.

Туберкулезный коксит:

• внезапный и сильный, четко локализованный болевой приступ;
• при попытках согнуть или привести бедро возникает болезненная контрактура;
• сустав укрупняется;
• мышцы атрофируются,
• ягодичная складка сглаживается;
• возможны вывих ТБС в верхнем направлении;
• появление подкожных бедренных абсцессов и гнойных свищей.

Гнойный коксит:

• острое внезапное начало с повышением температуры и сильными болями в тазобедренном суставе, особенно при нагрузке на ногу;
• сгибательно-приводящая контрактура;
• гнойные абсцессы и свищи.

Гонорейный коксит:

• Обострение в ТБС происходит обычно через две-три недели после заболевания.
• Кожа в области сустава становится горячей.
• Вначале возникает сгибательно-приводящая контрактура, которая затем очень быстро прогрессирует вплоть до полной неподвижности в суставе.

Сифилитический артрит ТБС:

• Поражение сустава происходит во втором и третьем периодах сифилиса.
• Проявляется незначительными множественными болями в суставах и легкой хромотой.
• Сопровождается частым синовитом, увеличением ТБС, мышечной атрофией, кожными высыпаниями, контрактурой.
• При третичном гуммозном С. поражаются синовиальные сумки и костная ткань.

Лечение коксита

Лечение коксита всегда направлено на то, чтобы снять боль и воспаление и подавить их первопричины. Оно ведется в нескольких направлениях:

• общая противовоспалительная терапия (индометацин, диклофенак, кортикостероиды), снимающая боль и отечность;
• санация и дренирование сустава (при гнойной форме);
• специфическое антибактериальное лечение, индивидуальное для разных типов коксита;
• применение иммуносупрессантов при ревматоидном коксите;
• физиотерапия;
• санаторно-курортное лечение (грязелечение, радоновые, сероводородные ванны).

При анкилозе ТБС показана остеотомия или эндопротезирование.

Периартрит

Периартрит возникает на почве артроза или хронического артрита и затрагивает мягкие ткани сустава (сухожилия, капсулу и связки).

При периартрите ТБС в основном подвержены воспалению места креплений к большому вертелу бедра сухожилий ягодичных мышц (средней и малой). Заболевание также часто называют тендинитом ТБС или энтезитом (второе определение точнее). Отличительные признаки:

• внезапный приступ сильной боли в суставе, которая может отдавать в бедро;
• болезненность в области большого вертела с усилением боли при надавливании на его задний верхний угол.

При обострениях движения практически невозможны, затем когда боль начинает отступать, появляется возможность внутренней ротации. Патология может привести к воспалению надкостницы, бурситу, кальцификации места крепления сухожилия

При периартрите рекомендуется такое лечение:

• иммобилизация ТБС при помощи тугой повязки;
• обезболивающая противовоспалительная терапия (НПВС, инъекции новокаина и гидрокортизона);
• фонофорез с гидрокортизоном, УВЧ и др. физиотерапия;
• радоновые, сероводородные ванны.

Бурсит

Бурсит ТБС — очень тяжелое заболевание, нередко переходящее на сам сустав.

Причины острого бурсита:

• травма сустава;
• инфекционное вторичное поражение синовиальной оболочки при вышеперечисленных инфекциях, вызывающих коксит;
• рожистое воспаление, фурункулез, остеомиелит, пролежни.

Бурситу чаще всего подвержены подвздошно гребешковая сумка, глубокая и поверхностная больше-вертельные сумки. Симптомы же при тазобедренном гнойном бурсите следующие:

• бедро находится в вынужденном отведенном, согнутом и немного повернутом наружу положении;
• при попытках разгибания, отведения, внутренней ротации возникает интенсивная боль;
• пальпируются болезненные опухшие зоны снаружи бедра в области большого вертела, а также с внутренней паховой области, ниже того места, где расположена связка паха.

Припухлость в области паха — отличительный признак гнойного бурсита от гнойного коксита. Бурсит гнойный вообще во многом напоминает гнойный коксит, но при нем, в отличие от острого гнойного воспаления, нет явной сгибательно-приводящей контрактуры и не возникает сильная боль при опоре на конечность.

Лечение бурсита сложное, комплексное:

• На тазобедренный сустав накладывается давящая тугая повязка.
• Соблюдается режим покоя.
• При гнойном бурсите производится пункция или операционным вскрытие капсулы с удалением экссудата, полостным промыванием антисептическим и антибактериальным раствором.
• Если бурсит явился осложнением травмы, то в сустав делают инъекции кортикостероидов и антибиотиков.
• Из физиотерапии эффективно УФО, УВЧ, сухое тепло.

Асептический некроз головки бедра

Патология может развиваться после неудачного вправления или проведенной операции, а также является порой осложнением после перелома шейки бедра. Иногда причины этой болезни остаются загадкой. Детское заболевание из-за своих специфических особенностей выделено в отдельную нозологическую форму, известную как болезнь Петерса (Легга-Кальве-Петерса). Симптомы при асептическом некрозе:

• боль в бедренном суставе, отдающая в колене;
• хромота;
• развитие контрактур.

Лечение в основном поддерживающее:

• снятие нагрузки с больной ноги с использованием костылей;
• методы физиотерапии;
• при прогрессе патологии — эндопротезирование или остеотомия.

Опухоли ТБС

В тазобедренном суставе могут гнездиться самые разнообразные опухоли, развивающиеся как из суставной капсулы (синовиомы), так из костных и хрящевых клеток. Они могут быть доброкачественными (хондромы, хондробластомы, остеобластомы, остеоид-остеомы) и злокачественными (саркомы, хондросаркома).

Доброкачественные опухоли ТБС, кроме остеоид-остеомы, не проявляются сильными болями и отличаются медленным ростом.

Злокачественные опухоли характеризуются быстрым наращиванием боли (приступы в основном бывают ночью). Остеогенная саркома растет стремительно и рано дает метастазы, хондросаркома отличается довольно долгим развитием.

Общие характерные внешние симптомы злокачественных опухолей ТБС — припухлость сустава и усиление венозного рисунка вокруг него.

Лечение:

• хирургическое удаление опухоли;
• химиотерапия, лучевая терапия при неоперабельных злокачественных опухолях.

Болезни органов брюшины и таза

Вызывать боли в тазобедренном суставе могут:

• кровоизлияния за брюшину;
• патологии мочеполовых органов.

Главный клинические признаки отраженной боли в ТБС — отсутствие прямой связи между движением и возникновением болевого симптома.

Боль в ТБС при болезнях органов обыкновенно тупая, ноющая, может сопровождаться различными, в зависимости от течения патологии, признаками. Встревожить должно:

• сочетание отраженной боли в тазобедренном суставе с острой болью в брюшине;
• повышение температуры,
• тошнота и слабость;
• резкое понижение АД;
• выраженный лейкоцитоз и другие симптомы гнойного воспалительного процесса в брюшине.

Лечение: терапия больного органа, при необходимости хирургическая операция.

Методология исследования патологий тазобедренного сустава

Методика выявления смещений ТБС производится при помощи:

• внешнего осмотра (нарушения осанки, укорочение конечности);
• рентгенографии в двух проекциях с построением на снимке стандартных анатомических линий и фигур, проходящих через ключевые точки ТБС;
• функциональных тестов-симптомов, позволяющих определить анкилоз, или контрактуры;
• пальпации болезненных точек.

Практикуются следующие методы:

• Симптом Тренделенбурга-Дюшена. Пациент стоит на больной ноге, согнув в колене здоровую ногу. Признак врожденного вывиха бедра:
  • перекос таза в сторону здоровой ноги;
  • при этом ягодичная складка и верхняя подвздошная ость на здоровой ноге расположены ниже, чем на больной.
• Симптом Маркса — вывих при приведении бедра. В момент отведения бедра в положении лежа его головка возвращается на место, то есть происходит вправление, при котором слышится хруст.
• Треугольник Брайента — гипотенуза прямоугольного треугольника соединяет точки большого вертела бедра и верхней подвздошной ости:
  • катеты треугольника должны быть равны друг другу;
  • нарушение равнобедренности — признак смещения большого вертела.
• Линия Шемакера, соединяющая большой вертел бедра с верхней остью подвздошной при ее продолжении проходит через пупок или немного выше. Смещение большого вертела приводит к прохождению линии Шемакера ниже пупка.
• Линия Розера-Непатона. Соединяют самую выступающую точку седалищного бугра с верхней подвздошной остью. Сгибают бедро на угол 135, при этом большой вертел бедра должен быть на этой линии. Смешение вертела — симптомы врожденного вывиха или coxa vara.
• Метод определения контрактур, основывается на стандартных нормативах объема движений ТБС:
  • сгибание — от 120 до 130;
  • разгибание — от 10 до 15;
  • отведение — от 40 до 45;
  • приведение — от 25 до 30;
  • ротация — 45 (наружная) и 40 (внутренняя).

Уменьшение этих нормативных углов свидетельствуют о соответствующей контрактуре ТБС.

• Для получения более детальной картины при сложных травмах, скрытых повреждениях, опухолях может быть назначено КТ или МРТ.
• При подозрении инфицирования сустава, гнойной или инфекционной формы коксита, ревматоидного артрита необходимы дополнительные лабораторные анализы крови (общий, бактериологический, биохимический, на ревматоидный фактор и др.)
• Наличие отражённых болей, проецируемых в ТБС из других органов, диагностически подтверждается при помощи УЗИ, в некоторых случаях КТ или МРТ, лабораторных анализов, обследования у врачей другого профиля (урологов, гинекологов и др.)

Что делать и как лечить тазобедренный сустав, если он болит

Ни в коем случае не ставить себе самостоятельный диагноз. Боль в тазобедренном суставе возникает из-за множества причин: виновниками могут быть врожденные патологии, вывихи и переломы различных типов, воспалительные заболевания, болезни других органов.

Диагностика тазобедренного сустава, в силу его специфики, сложности анатомической и функциональной оценки, и последующее лечение проводится только квалифицированным лечащим врачом (травматологом, ортопедом, хирургом, ревматологом), способным дифференцировать между собой многие похожие по симптомам патологии ТБС. Если причина боли в тазобедренном суставе неясна, то первый врач, к которому необходимо пойти — ревматолог. Он обследует все боли в суставах неясной этиологии и проведет дифференцированную диагностику.

Бывает, что пройдены все врачи, а причина хронической боли в ТБС все равно так и не установлена. Тогда скорее всего она носит неврологический характер. Что это такое, об этом расскажет врач-невролог: