Как спасти детей от ревматизма?

Ревматизм редко поражает пожилых людей. Его главная мишень — дети в основном школьного возраста. Дошколята болеют значительно реже, причем чем меньше возраст ребенка, тем опаснее последующий рецидив. Ввиду серьезности разрушительных последствий этого заболевания для детей в медицинской области выделен отдельный раздел, занимающийся непосредственно детским ревматизмом. Каковы же причины и признаки этого недуга, возможно ли вылечить ревматизм у детей, и как не допустить его?

Диагностика и лечение ревматизма у детей

Причины детского ревматизма

Причины ревматизма у детей связаны в первую очередь с частой стрептококковой инфекцией:

• ангиной
• скарлатиной
• тонзиллитом
• катаром дыхательных путей
• фарингитом и т. д.

Ревматизм или инфекционный артрит?

Родители часто замечают, что во время простуд дети часто жалуются на боли в ножках.

Обычно после приема антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофена, аспирина, индометацина и др.) суставные боли утихают.

Такие признаки не обязательно свидетельствуют о ревматизме:

В большинстве случаев у детей диагностируется постинфекционный артрит, который проходит вместе с самой инфекцией.

Насторожить должны появившиеся во время или после заболевания признаки:

1. Жалобы ребенка на боль в сердце.
2. Шумы в сердце, прослушиваемые стетоскопом.
3. Симптомы одышки и отечности в конечностях.
4. Посинение носогубного треугольника.
5. Бледность кожи.

Данные симптомы говорят о ревмокардите — главном признаке ревматизма.

При их наличии необходима инструментальная диагностика сердца: электрокардиограмма и функциональная кардиограмма.

Классификация ревматизма

Ревматологи классифицируют ревматизм сразу по нескольким признакам:

• по фазе активности;
• клинико-анатомической картине поражения сердца или других систем и органов;
• по характеру течения болезни;
• по функциональной характеристике кровообращения.

Фазы активности

Есть две основные фазы активности ревматизма:

Активная и неактивная.

Активную фазу сегодня по клиническим симптомам и параметрам диагностики разделяют на три степени:

• первая — слабовыраженная;
• вторая — умеренная;
• третья — тяжелая

Особенности активной фазы:

• Во всех трех степенях активного ревматизма присутствуют симптомы ревмокардита или других заболеваний.
• Даже если нет внешних проявлений, они обнаруживаются лабораторными и инструментальными исследованиями.
• В активной фазе, помимо плохого самочувствия, могут наблюдаться:
  • высокая температура
  • превышение СОЭ
  • лейкоцитоз
  • лимфоцитоз
  • эозинофилия
  • С-реактивный белок

В неактивной фазе заболевания нет ни клинических, ни диагностических признаков заболевания — ревматизм у детей протекает в скрытой форме.

Клиническая картина

Сердечные патологии в активной фазе делятся на три основных типа:

• Первичный ревмокардит — без признаков порока клапанов.
• Возвратный ревмокардит — с признаками порока клапанов:
  • миокарда
  • эндокарда
  • перикарда
  • панкардита
  • коронарита

(Локализация поражения уточняется рентгеном или УЗИ).

• Ревматизм без явных изменений в сердце

В неактивной, вялотекущей фазе ревматизма могут развиться различные виды пороков сердца и ревматический миокардиосклероз.

Помимо сердечных нарушений, возможны другие системные проявления ревматизма в виде:

• полиартрита
• плеврита или пневмонии
• абдоминального синдрома
• гепатита
• нервной хореи
• васкулитов
• кожных поражений
• нефрита и т. д.

Характер течения ревматизма

Течение ревматизма может быть различным по своему характеру:

• Острым — с внезапным началом, признаками активности второй-третьей степени.
  • Длительность периода — 2 — 3 месяца.
• Подострым — симптомы проявляются не сразу, активность второй степени, возможны обострения.
  • Эта фаза может длиться от трех месяцев до полугода.
• Затяжным — симптомы соответствуют первой-второй степени активности, а лечение безрезультативное.
  • Период затягивается больше шести месяцев.
• Непрерывно-рецидивирующим — приступы постоянно повторяются, ремиссии невыраженные, могут наблюдаться все три степени активности.
  • Заболевание может длиться больше года.
• Латентным — это ревматизм без видимых симптомов, но с плохими последствиями, вплоть до пороков сердца.
  • Болезнь принимает длительную хроническую форму.
  • Латентная форма чаще бывает в неактивной фазе, но может быть и в активной.

Функции кровообращения

Есть четыре степени нарушения ФК:

• Н0 — признаков нарушения нет;
• Н1 — первая степень недостаточности кровообращения;
• Н2 — вторая степень;
• Н3 — третья степень.

Симптомы ревмокардита у детей

Симптомы миокардита

При первичном ревмокардите у детей преимущественно поражается миокард.

• Температура повышается.
• Самочувствие ребенка, аппетит и сон ухудшаются.
• В области сердца могут быть боли и дискомфорт.
• Границы сердца расширены, тоны приглушены, в верхней части систолические шумы.
• ЭКГ отражает типичные для миокардита изменения

Симптомы эндокардита

Спустя две-три недели после перенесенной инфекции существует угроза возвратного ревмокардита, при котором в основном происходит поражение эндокарда. Эндокардит может стать предпосылкой будущего порока сердца.

При эндокардите наблюдаются такие проявления:

• Повышение температуры до 39 °C.
• Ухудшение самочувствия и усиление бледности кожных покровов.
• Гипертрофия левого желудочка и расширение левых границ сердца.
• Нарастание систолического шума и появление диастолических шумов слева в области второго-третьего подреберья.
• ЭКГ обычно без изменений.

Нужно отличать ревматический эндокардит от пристеночного поражения эндокарда при системной красной волчанке, которое не приводит к пороку сердца.

Симптомы перикардита

Ревматизм может привести к воспалению сердечной сумки — перикардиту со следующими симптомами:

• Сильные сердечные боли, отдающие в подложечную область.
• При сухом перикардите прослушивается шум от трения перикарда.
• При экссудативном перикардите (серозном, гнойном или геморрагическом) возникают следующие проявления:
  • одышка и сердечная недостаточность;
  • увеличение печени, она плотна на ощупь, возможен также асцит;
  • больному легче в сидячем наклонном положении
  • одутловатость лица, цианоз, отечность ног;
  • тоны сердца слабые, шумы не слышны;
  • при сращении листков перикарда работа сердца затруднена, что ведет к сердечной недостаточности;
  • на рентгене заметны увеличенные границы сердечной тени с отсутствием пульсации по ее краям;
  • пульс не наполненный, с исчезновением на вдохе.

Гнойный перикардит имеет крайне плохой врачебный прогноз и требует немедленного врачебного вмешательства.

Что такое панкардит

Иногда ревматизм протекает в самой тяжелой форме, при которой поражаются все сердечные оболочки и наблюдаются симптомы миокардита, эндокардита и перикардита. Поражение всех оболочек сердца называется панкардитом.

Панкардит встречается у детей очень редко, при рецидивном и бурном течении ревматизма у больных с пороками сердца.

Симптоматика при нем критически тяжелая:

• Кинжальная боль в сердце, животе, рвота.
• Одышка и бледный цианоз.
• Печень и селезенка увеличены.
• Снижение артериального давления и повышение венозного.
• Суточный размах температур.
• Тяжелая степень сердечной недостаточности.
• На рентгене — сердце шаровидной или треугольной формы.
• ЭКГ показывает снижение вольтажа всех зубцов.

Внесердечные проявления ревматизма у детей

Полиартрит

Ревматизм у детей может иметь суставные проявления, которые при первичном миокардите даже предшествуют сердечным симптомам:

• «Летучие», то есть переходящие с одного сустава на другой, боли.
• Небольшая припухлость в области суставов, краснота.
  • Ревматизм суставов у маленьких детей часто протекает с непостоянными болями в суставах без клинических изменений в них.
• В отличие от инфекционного, артрит ревматоидный поражает не мелкие, а средние суставы:
  • коленный, лучезапястный, локтевой, голеностопный.
• Полиартрит у детей при ревматизме обычно долго не тянется и проходит в течение нескольких дней после приема антибактериальных и противовоспалительных средств.

Абдоминальный синдром

Абдоминальный синдром у детей иногда может наблюдаться в первые дни заболевания ревматизмом.

Он проявляется:

• болями в животе неясной локализации;
• рвотой, головными болями, высокой температурой;
• повышение РОЭ до 40 — 50 мм.

По симптомам абдоминальный синдром напоминает аппендицит. В отличие от аппендицита:

• боли при АС непостоянны;
• в период сна напряжение брюшных мышц и боли при пальпации отсутствуют.

Почечные заболевания

• Обычно расстройство в работе почек у детей происходят из-за токсикоза, вызванного стрептококками, и проходит без специального лечения после ликвидации инфекционного очага.
  • В первые дни в моче обнаруживается белок и единичные эритроциты.
• Ревматический нефрит может приключиться при третьей степени активности и обычно имеет гематурическую форму с благоприятным течением.
  • Ревматический нефрит требует усиленной антиревматической и специальной почечной терапии.
• При недостаточности кровообращения второй-третьей степеней у детей, больных ревматизмом может развиться синдром застойной почки.

Поражения кожи

• Чаще всего у детей при ревматизме образуются немногочисленные плоские кольцевидные эритемы:
  • цвет кожных высыпаний бледно-розовый;
  • месторасположение — грудь, спина, плечи;
  • кожная сыпь не вызывает зуда и не оставляет после себя следов.
• При активной фазе может наблюдаться уртикарная сыпь (крапивница):
  • ярко-розовые волдыри, выступающие над кожей;
  • высыпания могут занимать большую поверхность и вызывать жжение и зуд.
• Ревматические узелки у детей возникают редко и в основном при тяжелом ревматизме:
  • они расположены либо возле больных суставов, либо на ладонях;
  • безболезненны и неподвижны из-за спайки с сухожилиями;
  • размеры — от маленького просяного зернышка до крупного ореха.

Хорея у детей

Хорея — нервное заболевание и главная отличительная особенность детского ревматизма.

Признаками ревматической хореи являются:

• поведенческие расстройства
• гиперкинезы
• нарушения координации
• атония мышц

Клинически это проявляется так:

• Ребенок становится очень раздражительным, беспричинно и непрерывно гримасничает.
• Все движения бесконтрольные, причем двигается все:
  • конечности, мышцы лица и шеи;
• Ни сидеть, ни кушать ребенок не может, портится почерк;
• Из-за мышечной слабости трудно ходить, все предметы выпадают из рук.
• То, что это- не обычная капризность, а нервная хорея, помогают выяснить следующие тесты:
  • Тест Филатова — если взять в свои руки руку ребенка, то ощущаются легкие подергивания.
  • Тест Черни — во время вдоха передняя брюшная стенка не выпячивается, а втягивается.
  • Симптом глаз и языка — ребенок не может одновременно закрыть глаза и высунуть язык.
  • Симптом мышечной атонии «дряблые плечи» — при поднятии за подмышки плечи уходят вверх, и голова оказывается между ними.
  • Пальце-носовая проба — промахивание при попытках коснуться указательным пальцем кончика носа говорит о расстройстве координации движений.

Хорея может затягиваться до трех месяцев и сопровождается эндокардитом, а иногда может протекать в паралитической форме.

Диагностика ревматизма у детей

• Диагностика ревматизма у больных детей начинается с осмотра у детского врача или ревматолога:
  • определяется наличие боли и припухлости в суставах;
  • измеряются температура, пульс и давление;
  • прослушивается сердце;
  • при наличии неврологических признаков проводится тестирование.
• Затем врачом определяется план лабораторной диагностики:
  • Общий анализ крови с обязательным определение уровней лейкоцитов, СОЭ, лимфоцитов, нейтрофилов.
  • Биохимический анализ крови (тест на С-реактивный белок).
  • Бактериологический анализ (на посев) — для определения типа бактерии и подбора антибиотика.
• Инструментальная диагностика проводится в основном для обследования сердца. В нее входят:
  • рентген — для определения размеров сердца, симптомов ревмокардита и пороков сердечных клапанов;
  • ЭКГ (электрокардиограмма) — определение ритмов сердца, симптомов миокарда и панкардита;
  • ФКГ (функциональная кардиограмма) — диагностика сердечных тонов и шумов.

Лечение ревматизма у детей

Стационарное лечение

Первый этап лечения больного ревматизмом ребенка обязательно проходит в стационаре, куда он помещается на срок от шести до восьми недель.

Первые две недели выдерживается строгий постельный режим.

Назначаются препараты:

• Ацетилсалициловая кислота — из расчета от 0.15 до 0.2 г в день на каждый год возраста ребенка;
• Салицилат натрия — по 0.5 г\сут на каждый год;
• Амидопирин — по 0.15 г с таким же расчетом.

В такой дозе препараты назначают две недели, затем постепенно снижают дозировку.

Медикаментозное лечение ведется два — два с половиной месяца.

• При инфекционном стрептококковом очаге проводится антибактериальная терапия пенициллином (первые две недели), а затем бициллином-5
• При выявлении миокардита или эндокардита назначается преднизолон по 0.5 — 1 мг на один кг веса ребенка (суточная норма — не больше 30 мг).
• Кортикостероиды (дексаметазон, триамсинолон) назначают при второй -третьей степени активности ревматизма.
• При недостаточности кровообращения предписываются сердечные гликозиды (например, строфантин) и диуретики.
• Сердечные боли, плохой сон требуют лечения фенобарбиталом, бромуралом.
• Если есть суставные проявления, медикаментозное лечение дополняется физиотерапией.
• Лечение хореи ведется седативными средствами и снотворными:
  • бром, валериана, хлоралгидрат, люминал, барбамил, барбитурат;
  • при хорее нужно создать обстановку покоя, из питания исключить возбуждающие и раздражающие продукты (кофе, шоколад, острые специи).

Санаторное лечение

Второй этап лечения проводится в местном санатории, в котором проводятся:

• антирецидивная терапия
• лечебная гимнастика
• витаминотерапия и т. д.

Лечение ревматизма у детей — длительный и тяжелый процесс.

Все это время очень важно:

• поддерживать хороший психологический настрой ребенка, часто общаться с ним;
• обязательно проветривать помещение;
• обеспечить полноценным питанием с преобладанием молочных и растительных продуктов.

Профилактика ревматизма у детей

Болеющие ревматизмом дети, особенно с пороками сердца, обязательно ставятся на диспансерный учет и постоянно наблюдаются.

Медикаментозная профилактика назначается хронически болеющим детям, которые перенесли ревматическую атаку:

• Для предупреждения рецидива весной и осенью раз в неделю назначают бициллин на срок от трех месяцев до полугода с момента выписки из больницы.
• При неактивном ревматизме бициллин прокалывают два раза в год — раз в неделю весной и осенью в течение шести недель.
• С первого же дня заболевания ангиной или тонзиллитом назначается пенициллиновый антибиотик в сочетании с аспирином или амидопирином.
• Медикаментозная профилактика ревматизма у детей ведется несколько лет: длительность зависит от характера заболевания:
  • у детей с пороками сердца — 5 лет;
  • детей без пороков сердца, но имеющих острые ревматический приступ — три года после приступа;
  • при вялотекущем ревматизме — не меньше трех лет.

Первичное значение для профилактики ревматизма имеют закаливание организма, умеренные занятия спортом, правильно организованные режим дня и питание.

Необходимо также регулярно проводить санацию инфекционных очагов.